Entenda a armadilha no IAM que pode levar o seu paciente à morte, o porquê e como evitá-las! Bons estudos!
Garantir ao paciente uma condução segura de um IAM é capaz de evitar a evolução do quadro à morte. Por isso, conhecer os motivos que podem levá-lo a óbito pode chamar a sua atenção nesses casos, e favorecer um desfecho positivo.
IAM e o perfil do paciente: evitando uma armadilha na interpretação
Um dos erros ao se conduzir um IAM é cometido logo na chegada do paciente: não reconhecer ou nem suspeitar.
A justificativa para esse erro é que, ao atender o paciente, temos um estereótipo muito fixo do que esperar como perfil de apresentação. Com isso, geralmente os pacientes que esperamos que tenham o IAM são aqueles com:
- IMC alto;
- Idade > 50 anos;
- Dor torácica ou com irradiação para as regiões próximas;
No entanto, é importante lembrar um conceito fundamental do IAM:
O IAM é a morte de miócitos devido à isquemia.
Apesar de parecer uma afirmação óbvia, é importante tê-la em mente para não confundir o evento com outra injúria cardíaca. Isso porque, apesar de todo infarto ser uma injúria cardíaca, nem toda injúria é um IAM.
Por esse motivo, é possível sim que a isquemia cardíaca não seja, necessariamente, a clássica instabilidade de placa.
Tipos de IAM: como identificá-los e evitar um erro que leve à morte?
Apesar de o IAM se configurar como uma injúria cardíaca devido a isquemia, nem toda isquemia é causada por um mesmo fator.
Por esse motivo, é importante entender quais causas podem culminar na morte de miócitos, a fim de saber como interromper o processo. Esse conhecimento é extremamente importante para a prática clínica do médico.
Com isso, os tipos de IAM podem ser por:
- Instabilidade de placa, o tipo mais comum, como comentamos acima;
- Desbalanço entre oferta e demanda, comum nos choques hipovolêmicos;
- Morte súbita;
- Relacionado à própria angioplastia cardíaca (ATC);
- Relacionado à cirurgia cardíaca.
Assim sendo, o perfil do paciente com IAM pode variar muito a depender da causa do seu infarto.
Armadilha 1 no IAM: Paciente não tem dor típica ou não tem dor
Com base no que discutimos acima – o perfil do paciente com IAM – é que esse primeiro tipo de erro surge.
Ele consiste no quadro de infarto não ser levantado como suspeita, seja por não considerar mesmo uma possibilidade ou por dar mais atenção a um outro problema atual.
De maneira geral, esse erro é cometido quando a dor que o paciente apresenta é “atípica“. Como exemplo disso, é possível que um paciente que apresente dor em mandíbula nem mesmo considere a possibilidade de um infarto, e busque de imediato um dentista.
É verdade que a dor considerada “típica” é a maioria na apresentação do infarto, podendo chegar a 75% dos casos de IAM. No entanto, não considerar a atípica como possibilidade é um erro que pode levar o paciente à morte.
Além dessa armadilha, temos que alguns pacientes podem ainda não sentir dor, que chamamos de IAM SILENCIOSO.
Para isso, o grupo que deve chamar nossa atenção são os diabéticos e os idosos com mais de 75 anos. Uma explicação para os diabéticos é a desnervação do miocárdio devido à doença, secundário à neuropatia autonômica diabética.
Dentre os idosos, é possível que após os 75-80 anos eventos cardíacos ocorram na ausência de dor, podendo nem mesmo levantar uma suspeita inicial. No entanto, você deve estar atento aos “equivalentes isquêmicos“, que abordaremos adiante.
Porque a dor “atípica” pode ser IAM: como evitar uma armadilha com desfecho de morte para o paciente
A explicação para que a dor atípica se enquadre em uma sinais de um IAM se deve à inervação do coração.
Já que a inervação sensitiva cardíaca é do tipo visceral, a representação no córtex para os estímulos dolorosos vindos do coração não é tão específica. Somado à isso, o coração compartilha “viscerótomos“, como dérmatomos, com outros órgãos.
Esses órgãos são o esôfago, estômago, intestino delgado, trato biliar, pâncreas, baço e cólon. Por esse motivo, a dor originada no coração nem sempre é sentida na região anatômica que corresponde à ele.
Equivalente isquêmicos no IAM: armadilha que não pode ser ignorada!
Considerando os pacientes que comentamos acima – diabéticos e idosos > 75 anos – temos suspeitas quando outros sintomas surgirem.
Pensando nisso, aqueles pacientes que sabidamente possuem muitos fatores de risco, como eventos cardíacos prévios, devem ser avaliados com mais cuidado.
Os equivalentes isquêmicos são sintomas que devem levantar a suspeita do médico para o evento de IAM, sendo eles:
- Dispneia de início súbito;
- Estertores ou sibilos à ausculta pulmonar, na ausência de doença pulmonar;
- Sintomas neurológicos, como delírio ou síncope;
- Insuficiência cardíaca franca;
- Diaforese;
- Náusea, fadiga.
A partir disso, temos que na presença de 2 ou mais desses sintomas em pacientes idosos ou diabéticos, devemos considerar a possibilidade de IAM.
Armadilha 2 no IAM: ECG normal, como pode ser IAM?
O eletrocardiograma é um exame fundamental em unidades de emergência.
Sendo muito completo e capaz de evidenciar alterações importantes. Sendo assim, a boa interpretação do ECG faz muita diferença na condução dos cuidados ao seu paciente.
Apesar disso, uma armadilha muito comum é realizar o ECG, considerá-lo normal e, imediatamente, descartar o IAM. Esse é um erro grave, uma vez que pode sim se tratar de um IAM e o paciente evoluir para a morte.
Uma síndrome coronariana aguda é um processo que evolui. Ou seja, embora possa se iniciar de maneira branda, a evolução para um IAM é muito provável.
Para solucionar esse problema, em primeiro lugar, não descarte o IAM apenas pelo 1º ECG estar normal. A seguir, repita o exame em intervalos de poucas horas. Com isso, será possível perceber alterações no exame que sugiram lesão isquêmica.
Como exemplo disso, na imagem abaixo vemos um ECG apontando supra do segmento ST, o que indica gravidade da SCA.
Armadilha 3 no IAM: Dor de longa duração não deve ser IAM… Será?
De maneira geral, aprendemos que a dor de infarto chega a durar 20 minutos. Por esse motivo, tendemos a desacreditar na possibilidade de IAM se a dor ultrapassa horas ou dias.
Apesar disso, essa armadilha é mais comum do que parece! E assim, a história de dor no peito há horas ou dias não deve diminuir a suspeita de SCA, mas aumentar!
Armadilha 4 no IAM: Paciente COM dor à palpação torácica indica infarto?
Nesses casos, a palpação torácica com dor pode sugerir um quadro que não IAM.
No entanto, em cerca de 15% dos pacientes com IAM, a dor torácica é sim desencadeada pela palpação com presença de dor. Apesar de ser uma porcentagem inferior à outros achados, nunca deve ser considerado como um critério suficiente para descartar um IAM.
Armadilha 5 no IAM: Troponina não subiu… logo, não é infarto! Será?
A troponina é uma proteína produzida apenas pelos miócitos e, por isso, é um excelente marcador de injúria cardíaca. Mesmo na ausência de uma supra de ST a troponina pode dar valores positivos, o que ajuda muito no diagnóstico do IAM.
No entanto, é um erro desacreditar do infarto apenas pela normalidade da troponina no primeiro exame. Por indicar a necrose cardíaca, em pacientes que ainda não evoluíram para a necrose, a troponina pode sim estar normal. Esse é um caso de angina instável, por exemplo, que tem grandes chances de evolução para um IAM.
Ou seja, não ser capaz de identificar a potencial letalidade do quadro, pode sim levar o seu paciente à morte.
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Perguntas frequentes
- Quais são os 5 tipos de IAM?
Os tipos de IAM são agrupados a partir da causa que levou a isquemia cardíaca. Sendo eles:
- Instabilidade de placa, o tipo mais comum, como comentamos acima;
- Desbalanço entre oferta e demanda, comum nos choques hipovolêmicos;
- Morte súbita;
- Relacionado à própria angioplastia cardíaca (ATC);
- Relacionado à cirurgia cardíaca.
2. Quais são os sintomas que facilmente distraem o médico para a suspeita de um IAM?
São os sintomas conhecidos como “atípicos”. Eles geralmente são aqueles que se relacionam à anatomia extra-cardíaca ou extra-mediastino, como dor em mandíbula por exemplo.
3. Quais grupos de pacientes podem não apresentar dor ao ter um IAM?
Os grupos que devemos estar atentos à ausência de dor são os diabéticos e idosos com mais de 75 anos. Ou seja, não se deve ser descartada a possibilidade do IAM embora não haja dor, mas haja outros sintomas como dispneia.
Referências
- ECG tutorial: Myocardial ischemia and infarction. Jordan M Prutkin, MD, MHS, FHRS. UpToDate
- Cardiac troponins: from myocardial infarction to chronic disease. Kyung Chan Park. DOI: 10.1093/cvr/cvx183. PUBMED
- CardioPapers.
