Um a cada três paulistanos adultos tem apneia
obstrutiva do sono (AOS). Quantos diagnósticos você já realizou? E quantos pode
ter deixado passar? Falaremos sobre esse distúrbio inerente a todas as
especialidades médicas.
Durante o sono, ocorrem dois fenômenos que tornam
a fisiologia respiratória instável e propensa a distúrbios do sono:
1) relaxamento da musculatura responsável pela
abertura das vias aéreas, em especial a faringe;
2) mudança no controle neural da ventilação.
Presentes no sono normal, tais fenômenos são
responsáveis pelo desenvolvimento da apneia obstrutiva do sono, apneia central
do sono, hipoventilação alveolar e distúrbio de hipoxemia do sono, a depender
dos fatores de risco de cada indivíduo.
Segundo a Classificação Internacional de
Distúrbios do sono, dividimos os distúrbios respiratórios em 6 categorias:
- Apneia obstrutiva do sono (AOS);
- Síndrome da apneia central do sono (SACS);
- Hipoventilação relacionada ao sono;
- Hipoventilação alveolar central idiopática;
- Distúrbio de hipoxemia do sono;
- Variantes da normalidade, em que se encaixa o
ronco primário.
A apneia obstrutiva do
sono é caracterizada por episódios recorrentes de interrupção parcial (chamada hipopneia)
ou completa (apneia) da respiração durante o sono, decorrentes de
colapso das vias aéreas na região da faringe. O evento de apneia obstrutiva é caracterizado oficialmente por uma
pausa na respiração de no mínimo 10 segundos associada a um esforço
toracaoabdominal contínuo, comumente causando um despertar e fragmentação do
sono. Por sua vez, a hipopneia obstrutiva apresenta não cessação completa, mas
diminuição da respiração, com consequente queda na saturação de oxigênio ou
despertar. Os despertares, a fragmentação do sono e a hipóxia
intermitente são os responsáveis pelos sinais, sintomas e comorbidades
associadas à AOS.
A apneia e a hipopneia obstrutiva compartilham da
mesma fisiopatologia. O colapso da via aérea ocorre na faringe, envolvendo a
região posterior da língua, palato mole e epiglote. No momento da inspiração,
para possibilitar a entrada de ar, o esforço muscular produz uma pressão
negativa, propiciando o colapso da via aérea em uma região de fragilidade
muscular (semelhante a um canudo plástico de milkshake), que se mantém
pérvia por adequada atividade compensatória dos músculos dilatadores da faringe.
No sono, o tônus desses músculos se reduz, resultando
em estreitamento da via aérea, colapsabilidade faríngea, queda no volume
corrente e na ventilação alveolar. A hipóxia e hipercapnia, resultado da queda
na ventilação, estimulam esforço muscular ventilatório progressivo, culminando
em um despertar e reativação do tônus da musculatura dilatadora da faringe
reestabelecendo a respiração. Tal fenômeno ocorre em todos os seres humanos
durante o sono, estando alterado no portador de AOS, tanto que cinco apneias ou
hipopneias por hora de sono é valor considerado normal pela medicina do sono.
Tufik et al. avaliaram 1042 voluntários
representativos da população adulta na cidade de São Paulo e encontraram prevalência
de 32,8% de síndrome de apneia obstrutiva do sono. Os principais fatores de
risco presentes nessa amostra foram o sexo masculino, a obesidade e idade mais
avançada. Outros fatores de risco presentes na literatura são as anormalidades
craniofaciais, hipertrofia adenotonsilar, hipotireoidismo, distrofias
musculares, uso de álcool e medicações sedativas.
O quadro clínico é
inerente à interrupção da arquitetura do sono e ao estresse
cardiorrespiratório. Alguns questionários podem ser úteis para abordagem, como
o Questionário de Berlim e o NoSAS, que apontam o risco de doença grave, bem
como a Escala de Sonolência de Epworth. Uma sequência válida para levantar a
suspeita de AOS seria aplicar os questionários de risco seguido de exame físico
direcionado e a solicitação da polissonografia, método diagnóstico padrão-ouro.
Falamos sobre polissonografia NESSE POST
Com a polissonografia
em mãos, avançamos quanto ao diagnóstico definitivo baseado na quantidade de
eventos respiratórios obstrutivos encontrados por hora de sono do paciente. Os
eventos serão validados e constarão no laudo do exame. O diagnóstico de AOS é
feito quando o índice de apneia e hipopneias (IAH) é maior que 5 eventos
obstrutivos por hora de sono com sintomas, ou maior que 15 eventos/h
independentemente de sintomas. O IAH é classificado como leve, moderado ou
grave. Sendo leve quando entre 5 e 15, moderado entre 15 e 30, e grave quando
acima de 30 eventos por hora de sono.
O tratamento da AOS
depende do grau de apneia e dos fatores de risco que presumidamente levaram
àquela condição. Podemos adotar medidas comportamentais, clínicas ou cirúrgicas
(5% dos casos).
Medidas clínicas
envolvem perda de peso em pacientes obesos ou com sobrepeso, abstenção de
álcool e sedativos. Estudos mostraram que a perda de 10% do peso corporal em
obesos esteve associada a queda em 10 pontos no IAH. Orientação de perda
de peso é sempre terapia adjuvante. Terapia de exercícios de motricidade orofacial
mostraram resultados na redução da frequência e volume do ronco.
Dispositivos bucais,
como aparelho de avanço mandibular (AAM), são opções fundamentadas para casos
leves e moderados, bem como casos graves refratários à pressão positiva. Os AAM
visam aumentar o tamanho da via aérea tracionando a mandíbula e reposicionando
a língua, reduzindo os roncos e a colapsabilidade da faringe. São confeccionados por odontólogos
especializados em ortodontia do sono, e os efeitos colaterais estão
relacionados a articulação temporomandibular.
O tratamento cirúrgico da apneia do sono é
controverso e deve ser individualizado, sendo mais efetivo em pacientes com
hipertrofia adenotonsilar importante. A técnica
mais utilizada é a uvulopalatofaringoplastia, com resultados e taxa de
recorrência variáveis. Cirurgia nasal pode aumentar a adesão ao CPAP.
O tratamento padrão
ouro da apneia obstrutiva do sono moderada a grave envolve o uso de pressão
positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), através de uma interface nasal
durante o sono. Essa pressão positiva funciona como uma tala pneumática que
ajuda a manter a perviedade das vias aéreas superiores. O uso de CPAP durante a
noite é capaz de melhorar a sonolência diurna excessiva, melhorar as funções
neuropsíquicas, o desempenho no trabalho, depressão e qualidade de vida, além
de diminuir o risco de acidentes automobilísticos.
Pacientes portadores de AOS grave que usaram
CPAP durante coorte de 144 meses apresentaram taxas de eventos cardiovasculares
próximas ao controle, apontando para benefício da terapia a longo prazo. A
interface, ou máscara, é o fator mais relevante na adesão a longo prazo.
Portanto, o processo de adaptação de CPAP, comumente realizado por
fisioterapeutas e capitaneado pelo médico, é primordial para o sucesso do
tratamento.
Regularmente, surgem, na literatura, novas associações da qualidade do sono e apneia obstrutiva do sono com todos os sistemas orgânicos. Assim sendo, é papel de todo médico gozar de conhecimentos básicos dessa patologia tão frequente e ainda subdiagnosticada.
Autor: Dr Franco Martins.
