A endometriose é
caracterizada pela presença de tecido funcional semelhante ao endométrio
localizado fora da cavidade uterina, mais comumente no peritônio pélvico, nos
ovários e septo retovaginal e, mais raramente, no pericárdio, pleura e sistema
nervoso central.
Enquanto algumas mulheres
com endometriose podem experimentar sintomas dolorosos e /ou infertilidade,
outras são assintomáticas. A prevalência exata da endometriose é desconhecida,
mas as estimativas variam de 2 a 10% das mulheres em idade reprodutiva, e 50%
nas mulheres inférteis. A idade média de diagnóstico situa-se nos 25-29 anos,
embora não seja uma patologia rara mesmo entre adolescentes. Cerca de metade
das mulheres com menos de 20 anos de idade com dor pélvica ou dispareunia,
apresentam a doença.
Abaixo dos 17 anos, as anomalias müllerianas
obstrutivas do colo e vagina contribuem para a maioria dos casos de
endometriose. Cerca de 5% dos casos ocorrem em mulheres pós-menopausa,
pensando-se que a terapêutica de substituição estrogênica desempenhe, de alguma
forma, um papel etiopatogênico. Encontram-se igualmente descritos casos, raros,
de homens submetidos a terapêutica estrogênica de longa duração que
desenvolveram a doença.
Existem várias teorias sobre
a origem da endometriose, que podem ser genericamente categorizadas entre as
que propõem que os implantes se originam do endométrio tópico e as que propõem
que os implantes surgem de outros tecidos que não o útero. Na avaliação
patológica a endometriose varia desde a presença de focos microscópicos até
grandes quistos endometrióticos (endometriomas).
Se tivermos em conta fatores
econômicos e sociais, a prevalência de endometriose é a mesma em mulheres de
diferentes raças, quando se comparam características do ciclo menstrual,
verifica-se que uma duração inferior a 28 dias está significativamente
associada com a patologia. Existe igualmente um aumento da prevalência
intrafamiliar, pelo que foi sugerida a existência de um componente genético na
sua patogênese.
A endometriose é
caracterizada geralmente por 6 grupos de sintomas a serem investigados:
- Dismenorreia,
que pode ser primária ou secundária, progressiva ou não, mas forte o suficiente
para limitação da qualidade de vida e isolamento social e absenteísmo;
- Dor
pélvica crônica não cíclica, importante correlacionar com causas multifatoriais
da dor pélvica crônica, como a Síndrome da Bexiga Dolorosa e Síndrome Miofascial;
- Dispareunia,
principalmente relacionada à profundidade e determinadas posições durante o ato
sexual, quando superficial pensar em outras causas associadas como contratura
do assoalho pélvico e vulvodínia;
- Sintomas
urinários no período menstrual, como urgência, aumento da frequência urinária,
disúria e, raramente, hematúria, simulando infecções do trato urinário baixo;
- Sintomas
intestinais durante o período menstrual, como constipação, tenesmo, diarreia e
disquezia;
- Infertilidade,
em sua maioria primária.
Ultrassonografia é o método
de escolha para a identificação de endometriomas que são neoplasias ovarianas
benignas persistentes após três meses de seguimento. A apresentação ecográfica
típica corresponde a ecos internos de baixa densidade difusos, que ocorrem em
95% dos endometriomas, e focos hiperecoicos na parede de cistos multiloculares.
O ovário pode conter múltiplos lóculos com níveis líquidos, que consistem de
produtos de hemorragias repetidas, ou formar lesões homogêneas com múltiplas
septações lineares internas.
O preparo intestinal antes
da USG-TV (Ultrassonografia Transvaginal) melhora a acurácia do exame, já que
permite uma melhor visualização do retossigmoide, dos anexos e da região
retrocervical, desse modo há um aumento da sensibilidade no diagnóstico dos
focos de endometriose profunda. Esse método foi o utilizado na avaliação das pacientes
do presente estudo.
A ultrassonografia transvaginal
(USG-TV) é útil no diagnóstico de endometriomas, lesões na bexiga e nódulos
profundos como os do septo retovaginal. Características identificáveis incluem
espessamento linear hipoecogênico ou nódulos/massas com ou sem contornos
regulares. Com um ultra-sonografista experiente, a USG-TV tem alta
especificidade e sensibilidade no diagnóstico da endometriose ovariana. A
utilização de exames de imagem no diagnóstico da endometriose tem utilidade
limitada, já que tem pouca resolução na identificação de aderências ou
implantes no peritônio superficial.
A ultrassonografia é relativamente barata e de
fácil acesso, apesar de examinador-dependente. Sendo que a RNM (Ressonância
Nuclear Magnética) tem maior acurácia, mas consideravelmente maiores custos. Já
o diagnóstico da endometriose profunda é variável conforme os grupos, variando
entre sensibilidades de 71% a 97% e especificidades entre 85% – 100% com a
USG-TV. Os locais com maior frequência de tecido endometrial ectópico são os
ovários e logo após vem o peritônio pélvico. Outros locais podem ser encontrados
com menor frequência como em cicatrizes por cirurgias prévias (endometriose
cicatricial), tecidos subperitoneais profundos, trato gastrointestinal, bexiga,
tórax e tecidos subcutâneos. Os locais mais comuns de acometimento pélvico são
o fundo de saco de Douglas, o ligamento útero-sacro e o útero.
Com o advento da USG-TV como
ferramenta da avaliação pré-operatória de pacientes com endometriose, uma classificação
pré-operatória foi desenvolvida para avaliar a severidade da endometriose
pélvica, baseada em fenótipos histológicos, localização anatômica da
endometriose profunda infiltrativa e seus marcadores ecográficos de invasão
local. A ultrassonografia transvaginal é o primeiro exame a ser solicitado na
hipótese de endometriose. O diagnóstico da endometriose profunda é variável
conforme os grupos e varia entre sensibilidades de 71% a 97% e especificidades
que variam entre 85% – 100%.
Para endometriomas, a
sensibilidade varia entre 64 a 89% e a especificidade de 89 a 100%, porém, este
exame não permite a confirmação de implantes peritoneais superficiais, o exame
também possibilita averiguar a presença de aderências, avaliando dinamicamente
tanto a mobilidade quanto a fixação. O aproveitamento de um diagnóstico que
contenha características individuais da endometriose propicia o fornecimento de
uma eficaz avaliação da gravidade da doença. Também colabora na hora de
aconselhar e planejar a terapêutica.
O conhecimento da extensão
do quadro facilita comparações de sintomas clínicos com localizações anatômicas
das lesões. Sendo assim, quando a cirurgia se faz necessária, é recomendável o
encaminhamento de pacientes gravemente acometidas para centro especializados. A
USG-TV apresenta maior aceitação pelas pacientes, menor custo e mais fácil
acesso, tanto em planos de saúde quanto no sistema público. A UBESS tem o poder
de otimizar a triagem de mulheres com estágios avançados da doença para a
escolha do melhor método de tratamento laparoscópico. Desse modo, a USG-TV é o
método de imagem de escolha na avaliação de pacientes com suspeita de
endometriose.
Figura 1: Ultrassom transvaginal com preparo intestinal: Presenca deendometriose profunda de compartimento posterior da pelve e retosigmoide; presenca de endometriose multicentrica de reto medio esigmoide alto; Estadiamento: UBESS; endometriose extra pelvica desigmoide alto.
