A endometriose é uma doença de difícil diagnóstico. Tal frase é muito vista em livros acadêmicos, artigos científicos e até mesmo em questões de residência. Mesmo que você, médico ou estudante de medicina, leve em consideração o quadro clínico da paciente, exame físico e fatores de risco, encontrará algumas barreiras quanto ao diagnóstico definitivo. Essas barreiras e como resolvê-las, dentre outros pontos, serão abordados nesse texto.
Estima-se que cerca de 10% das mulheres possuem endometriose no Brasil. Essa porcentagem não é bem definida, pois há muitos casos de subnotificação pela dificuldade diagnóstica. A endometriose é classificada em duas, a superficial e a profunda, e cada uma apresenta uma dificuldade diagnóstica muito diferente da outra, por isso, iremos vê-las em tópicos, a fim de tornar a explicação mais didática.
Endometriose superficial
A endometriose superficial é definida pelo livro Rotinas em Ginecologia e Obstetrícia como uma lesão que penetra menos de 5 mm da superfície peritoneal. É nessa classificação que o endometrioma se encaixa (foco de endometriose ovariana).
Mas por que estamos falando em classificação ainda e não vamos direto ao ponto, ou seja, a ultrassonografia? Porque o ultrassom transvaginal é de excelente escolha, mas somente para os casos de endometrioma. Estima-se que a sensibilidade da USGTV para detecção de endometrioma é de 92% e a especificidade de 99%.
Então, você pode estar se perguntando, qual é a dificuldade no diagnóstico? Essa é justamente a questão principal desse texto. A ultrassonografia transvaginal é eficaz em casos de endometrioma, mas não pode ser utilizada para diagnóstico definitivo porque, para que a endometriose possa ser diagnosticada, a lesão deve ser visualizada e enviada ao anatomopatológico.
Para que se tenha essa visualização e obtenção da amostra, o único exame é a videolaparoscopia com biópsia. Isso quer dizer que a USGTV é totalmente descartável? Não, pois utilizamos, rotineiramente, a videolaparoscopia em último caso, por ser um processo invasivo, de menor custo benefício e mais baixa disponibilidade quando comparada ao ultrassom.
Endometriose profunda
A endometriose profunda é definida como uma lesão que penetra mais de 5 mm da superfície peritoneal. Acomete mais comumente os ligamentos uterossacros, fundo de saco posterior e, em casos mais raros, as vísceras. É o tipo de endometriose com maior dificuldade diagnóstica, pois não apresenta as características detectáveis pelo exame de ultrassonografia transvaginal, as quais serão discutidas mais à frente.Esse tipo de endometriose é considerado um dos mais presentes, por isso sua prevalência é subestimada.
Como usar o USG ao nosso favor?
A ultrassonografia é considerada um dos melhores exames complementares para avaliação da endometriose em sua fase superficial (endometrioma), mas não tem grande utilidade para a fase profunda.
Toda vez que encontrarmos um endometrioma em exame de USGTV, é necessário investigar outros sítios da doença. Um desses principais sítios é o intestino, grande alvo da endometriose profunda. Entretanto, a ultrassonografia por si só não é eficiente para ver tais casos, por isso pedimos o ultrassom transvaginal com preparo intestinal.
Essa técnica consiste na realização do exame de enema opaco, que possibilita maior visibilidade, por remover restos fecais e aerocolia, bem como a visualização e contagem dos focos de endometriose profunda nas vísceras. Não é preciso saber como o exame é feito, mas, sim, como pedi-lo e saber ler seu resultado. Por isso, vamos abordar como a endometriose se apresenta na imagem da ultrassonografia.
Endometrioma
O endometrioma possui diversas características, sendo elas:
⦁ Cisto com conteúdo espesso (“achocolatado”), apresentando um aspecto em “vidro fosco”;
⦁ Áreas hiperecogênicas sem forma nas periferias, sem fluxo ao Doppler e sem limites definidos. É aqui que precisamos de uma observação. Sempre deve-se pedir a USG com doppler, assim podemos diferenciar um cisto benigno (com pouca ou nenhuma vascularização) de uma neoplasia maligna (altamente vascularizada).
Endometriose profunda
Ao exame de ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal:
⦁ Lesões irregulares e hipoecóides, que variam com a localização, podendo apresentar-se como áreas hiperecóides e cistos de permeio;
⦁ Apresentam diferentes formas, dependendo da localização em que estão;
⦁ No caso da endometriose profunda, existem estudos inconclusivos quanto ao uso da ultrassonografia. Contudo, alguns autores brasileiros relatam uma sensibilidade diagnóstica da ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal maior que 90%, sendo altamente sensível para o diagnóstico de endometriose profunda.
Diagnóstico, e agora?
Então, depois que você aprendeu tudo isso, como pedir o exame certo e chegar ao diagnóstico? Para isso, existem diversas literaturas que orientam da seguinte maneira:
⦁ Paciente com queixa típica, como dispaurenia, infertilidade e dismenorreia. ALTA suspeita de endometriose, solicitar ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal.
⦁ Paciente apresenta um ou outro sintoma, não tem fatores de risco elevados para endometriose, solicitar ultrassonografia transvaginal. Caso o resultado do exame venha com suspeitas para endometriose (como endometrioma), deve-se solicitar ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal.
Conclusão
A ultrassonografia tem ganhado cada vez mais notoriedade no que tange ao diagnóstico da endometriose, sendo possível levantar altas suspeitas da doença, o que possibilita até mesmo um teste terapêutico, evitando cada vez mais procedimentos invasivos como a videolaparoscopia para diagnóstico de endometriose.
Autor: Vinícius Morais, Estudante de Medicina
E-mail: viniciusdemorais889@gmail.com
