A apendicectomia é a intervenção e emergência cirúrgica mais comum na medicina, sendo direcionada para a remoção do apêndice vermiforme, um pequeno prolongamento tubular da parte inicial do intestino grosso (ceco), tendo sua primeira realização na data de 1886 pelo Dr. Fitz.
Essa remoção é resultado do surgimento da apendicite, uma infecção no apêndice que pode ser aguda ou crônica. Quando esta infecção é aguda, a intervenção deve ser imediata, pois sua evolução é rápida e possivelmente mortal. O rápido diagnóstico e tratamento cirúrgico precoce influenciam grandemente na evolução e prognóstico desta patologia, sendo as primeiras 24h de fácil abordagem, se tornando cada vez mais complexa após 48h.
Em 1982, Kurt Semm implantava a apendicectomia laparoscópica, porém sem grandes benefícios estéticos já que duas das três incisões eram feitas na parede abdominal de forma visível.
A técnica aqui descrita também conta com 3 portais, um deles é umbilical de cerca de 5 mm, não gerando deformações da cicatriz umbilical em nenhum paciente, e as outras duas são suprapúbicas deixando cicatrizes apenas em regiões cobertas pelas roupas íntimas do paciente, o que gera um resultado estético muito superior às técnicas convencionais.
Atualmente existe um termo de consentimento da apendicectomia assinado pelo paciente ou responsável e pelo médico, onde a definição, direitos e deveres do médico em relação ao procedimento e a permissão e conscientização do paciente são detalhadas para evitar problemas judiciais e sanar possíveis dúvidas do paciente, além de alertar sobre os riscos e possíveis evoluções da patologia.
Técnica
A técnica consiste em três punções onde serão introduzidos os trocárteres.
Começando pela punção umbilical (realizada na cicatriz umbilical já existente), podendo ser de 5 ou 10mm, dependendo do diâmetro disponível, é utilizado um trocarte metálico de uso permanente para a colocação da óptica.
As duas outras punções estão em posição pélvica baixa medialmente aos vasos epigástricos e bilateral, formando assim uma triangulação para o procedimento, algo que o torna mais seguro e eficiente já que aumenta as possibilidades de manipulação. Na punção pélvica direita se introduz um trocarte metálico permanente de 5mm de diâmetro e na punção esquerda um de 10mm com redutor para 5mm. Geralmente o cirurgião coloca-se à direita do paciente com seu auxiliar na sua direita e os instrumentos utilizados no procedimento a sua esquerda, a direita do paciente é colocado o monitor, que irá registrar os sinais vitais do paciente durante a cirurgia.(Figura 1).
Os instrumentos utilizados são: pinça de apreensão, gancho, tesoura e porta-agulhas, além de usar um fio único de algodão 2-0 agulhado de 20 cm.
O primeiro passo consiste na preensão do apêndice vermiforme com a pinça de apreensão introduzida através do trocarte de 5mm de diâmetro da fossa ilíaca direita.
O segundo passo utiliza o gancho através do trocarte de 10mm de diâmetro da fossa ilíaca esquerda para isolar o apêndice de seu meso começando da sua extremidade até sua base, e liberando o ceco dos apêndices epiplóicos.(Figura 2)
O terceiro passo consiste em uma sutura transfixando a serosa em dois pontos da base do apêndice utilizando o fio 2-0 agulhado, podendo realizar outra sutura mais distal para evitar o risco de extravasamento do conteúdo interno para o meio externo.
O quarto passo é a secção do fio de sutura, deixando o resto ainda na cavidade abdominal para realizar uma bolsa de invaginação do coto apendicular.
O quinto passo é a pressão do apêndice próximo à base ou entre as suturas, caso tenha sido feita a segunda sutura mais distal a base, com uma pinça de apreensão introduzida pelo redutor no trocarte de 10mm colocado na fossa ilíaca esquerda.
O sexto passo é a secção do próprio apêndice com uso do gancho já introduzido na fossa ilíaca direita, esta secção deve ser realizada entre a sutura da base e a pinça de apreensão, ou entre as suturas caso a segunda sutura distal tenha sido realizada, para evitar extravasamentos dos conteúdos internos para o meio externo (Figuras 3 e 4).
O sétimo passo é a retirada do apêndice, a pinça de apreensão deve ser imediatamente tracionada após a secção para dentro do trocarte, sendo colocado sem grandes dificuldades dentro do trocarte de 10mm (Figura 4).
No oitavo passo o trocarte de 10 mm é removido da parede abdominal com o apêndice dentro dele, após a saída do apêndice do seu interior o trocarte é reintroduzido na parede abdominal, o que evita o uso de sacos de extração, deixando o procedimento mais seguro e de baixo custo.
O nono e último passo consiste na sutura em bolsa no ceco ao redor do coto apendicular para seu sepultamento.
Vantagens
Comparando com a técnica de portal único, a técnica de três portais tem uma dificuldade muito menor em realizar a dissecção e secção do apêndice, pois a técnica de três portais conta com o triangulamento dos instrumentos, possibilitando maior mobilidade e visibilidade do procedimento.
Levando em consideração que a apendicectomia é realizada com maior frequência em crianças e adolescentes, que ainda estão em fase de crescimento, as cicatrizes são mesmo um ponto importante a se considerar, pois podem se deformar com o crescimento corporal. Essa técnica, diferentemente da técnica convencional laparoscópica onde duas das três incisões eram feitas no abdômen, conta com duas incisões pélvicas e uma umbilical visando não deixar cicatrizes visíveis no abdômen, o que gera resultados estéticos consideravelmente melhores.
Por contar com a triangulação do procedimento como já dito anteriormente, há uma maior visibilidade e possibilidade de manipulação da cirurgia, isso aumenta a segurança e diminui o tempo utilizado para realização do procedimento
Por se tratar de uma técnica simples e padronizada, pode ser realizada em qualquer ambiente hospitalar com sistema laparoscópico convencional com os equipamentos básicos. Colocando 3 trocarteres em conjunto de 10 e 5 mm de diâmetro, o custo pode ser ainda mais abatido.
Conclusão
A técnica de apendicectomia laparoscópica, mesmo já sendo usada a mais de 20 anos, continua sendo o meio de resolução cirúrgica de menor risco e maior eficiência para a patologia da apendicite aguda.
A técnica discutida neste artigo, já realizada e amplamente utilizada, é uma opção ótima pensando em eficiência e bons resultados estéticos, além de ser de baixo custo e não precisar de equipamentos diferenciados.
Levando em conta a estética, e o efeito que ela pode causar no jovem e adolescente, sendo eles psicológicos, sociais ou físicos, a técnica apresenta bons resultados, visando minimizar as cicatrizes da consequente cirurgia, além de tentar escondê-las se utilizado da estratégia de triangulação.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Sugestão de conteúdo complementar
- Alterações do hábito intestinal pós-colecistectomia videolaparoscópica | Colunistas
- Dez artigos científicos de ginecologia obrigatórios para médicos da área
Veja também:
Referências:
Apendicectomia. Outubro de 2016, n⁰1, p 2-3.
https://www.unidas.org.br/restrito/cagetecs/cirurgia-geral-videocirurgia/103+&cd=13&hl=pt-BR&ct=clnk≷=br. Acesso em: 10 de maio de 2021.
XIMENES, Agláia Moreira Garcia et al . Tempo de internação após apendicectomia aberta por três técnicas cirúrgicas diferentes. ABCD, arq. bras. cir. dig., São Paulo , v. 27, n. 3, p. 188-190, Setembro. 2014 .
DOMENE, Carlos Eduardo; VOLPE, Paula; HEITOR, Frederico Almeida. Técnica de apendicectomia laparoscópica com três portais de baixo custo e benefício estético. ABCD, arq. bras. cir. dig., São Paulo , v. 27, supl. 1, p. 73-76, 2014 . Disponível em:
SALVIANO, Marcelo de Carvalho. APENDICECTOMIA. PneumoGastro Clínica Médica. Disponível em: pneumogastro.com.br/tratamento/apendicectomia-7206.html . Acesso em: 12 de maio de 2021.
LIMA, Geraldo José de Souza et al . Apendicectomia videoassistida por acesso único transumbilical comparada à via laparoscópica e laparotômica na apendicite aguda. ABCD, arq. bras. cir. dig., São Paulo , v. 25, n. 1, p. 2-8, Mar. 2012 . .
