Ao final da década de 50, surgiram duas classes de medicamentos que revolucionaram o tratamento da depressão: os antidepressivos tricíclicos (ADTs) e os inibidores de monoaminoxidase (IMAOs). Com o passar do tempo, novas classes de antidepressivos surgiram, mais modernas e com menos efeitos colaterais, a exemplo dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS). No entanto, mesmo com a chegada de novas classes de antidepressivos no mercado, os tricíclicos continuam tendo sua importância e sendo utilizados.
Hoje daremos enfoque aos antidepressivos tricíclicos e suas indicações. Sim, indicações no plural, pois eles não são prescritos apenas para a depressão. Falaremos também sobre seus principais efeitos colaterais, seu mecanismo de ação, contraindicações e interações medicamentosas. Em algum momento da sua vida acadêmica ou médica, você irá se deparar com pacientes que irão necessitar fazer uso de algum antidepressivo, e irá precisar saber se essa classe farmacológica poderá e/ou precisará ser indicada para o seu paciente. Então, vem comigo aprender mais sobre esses medicamentos!
O que são antidepressivos tricíclicos e como agem?
Antidepressivos tricíclicos possuem esse nome devido à presença de três anéis de carbono em sua estrutura química. Em relação ao mecanismo de ação, é baseado na inibição da recaptação em nível pré-sináptico da recaptura de monoaminas, principalmente norepinefrina (NE) e serotonina (5-HT) e, em menor proporção, dopamina (DA). Esses fármacos bloqueiam o local do transportador de norepinefrina e serotonina, aumentando, assim, as concentrações sinápticas desses neurotransmissores.
A absorção da maioria dos antidepressivos tricíclicos é completada após a administração oral, e há metabolismo significativo dos efeitos de primeira passagem, fenômeno do metabolismo dos fármacos no qual a concentração do fármaco é significantemente reduzida e inativada pelo fígado antes de atingir a circulação sistêmica.
Suas concentrações plasmáticas de pico ocorrem em 2 a 8 horas, e as meias-vidas variam de 10 a 70 horas; nortriptilina, maprotilina e especificamente protriptilina podem ter meias-vidas mais longas. Estas permitem que os compostos sejam utilizados uma vez ao dia; 5 a 7 dias são necessários para alcançar concentrações plasmáticas de estado de equilíbrio.
Quais são as indicações?
Os antidepressivos tricíclicos, além de serem indicados para transtorno depressivo maior, que é sua prescrição mais conhecida, também podem ser prescritos para:
– Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC);
– Transtorno de ansiedade generalizada (TAG);
– Transtorno de pânico com agorafobia;
– Dor neuropática;
– Enurese noturna (perda involuntária de urina durante o sono);
– Transtorno do estresse pós-traumático (TEPT);
– TDAH;
– Transtorno de terror noturno;
– Outros.
Atualmente, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) substituíram grande parte os ADTs na prática clínica por contarem com menos efeitos colaterais. Contudo, os antidepressivos tricíclicos representam uma alternativa sensata para pessoas que não conseguem tolerar os efeitos dos ISRS.
Efeitos colaterais mais comuns dos ADTs e suas contraindicações
Os antidepressivos tricíclicos estão associados a uma enorme gama de efeitos colaterais, que podem ser problemáticos, induzir descontinuação e, em casos de superdosagem, pode ser letal ao paciente.
Dentre os principais efeitos colaterais, estão:
– Efeitos anticolinérgicos: boca seca, constipação, visão turva, retenção urinária;
– Efeitos cardíacos: taquicardia, achatamento das ondas T, prolongamento dos intervalos QT e depressão dos segmentos ST na gravação eletrocardiográfica (ECG);
– Hipotensão ortostática (pode resultar em quedas e lesões em indivíduos);
– Sedação (devido ao efeito anticolinérgico e anti-histamínico);
– Efeitos neurológicos: podem ocorrer tremores sutis e rápidos e também espasmos mioclônicos e tremores da língua e extremidades superiores;
– Ganho de peso moderado;
– Aumento leve e autolimitado do nível sérico de transaminase.
Devido aos efeitos colaterais citados, existem algumas contraindicações relativas ao uso dos tricíclicos, como glaucoma de ângulo fechado, arritmias com bloqueio atrioventricular (BAV), epilepsia, distúrbios do equilíbrio, idosos com histórico de quedas e hiperplasia prostática benigna (HPB). Lembrando sempre que cada paciente deve ser analisado individualmente para que lhe seja receitado o melhor medicamento.
As interações medicamentosas dos tricíclicos
Os ADTs não devem ser tomados junto com inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS), fenotiazina e alguns antiarrítmicos. Isso, porque pode haver uma competição pela enzima CYP 2D6, o que pode fazer com que se elevem os níveis séricos do antidepressivo tricíclico.
Inibidores da monoaminoxidase (IMAO)
Os ATCs não devem ser tomados antes que tenha transcorrido um intervalo de 14 dias da administração de um IMAO.
Anti-hipertensivos
Os ADTs bloqueiam a os efeitos terapêuticos de medicamentos anti-hipertensivos.
Depressores do sistema nervoso central
Opioides, álcool, ansiolíticos, hipnóticos e medicamentos sem receita médica provocam efeitos cumulativos ao causar a depressão do SNC quando coadministrados com ADTs. Os pacientes devem ser orientados a evitar dirigir ou usar equipamento perigoso se estiverem sedados por esses medicamentos.
Simpatomiméticos
O uso de agentes tricíclicos com fármacos simpatomiméticos pode causar efeitos cardiovasculares graves.
Contraceptivos orais
Pílulas anticoncepcionais podem reduzir as concentrações plasmáticas de ADTs por meio da indução de enzimas hepáticas.
Tentativas de superdosagem
Sintomas de superdose incluem agitação, delirium, convulsões, reflexos tendinosos profundos hiperativos, paralisia do intestino e da vesícula urinária, desregulação da PA e da temperatura e midríase. O quadro, então, avança para coma e talvez depressão respiratória. Arritmias cardíacas podem não responder ao tratamento. Devido às meias-vidas longas dos ADTs, os pacientes correm risco de arritmia cardíaca durante 3 a 4 dias após a superdose, de forma que devem ser monitorados em instalações de tratamento intensivo.
Conclusão
Os antidepressivos tricíclicos, apesar de se serem uma classe mais antiga de antidepressivo, ainda são muito utilizados, principalmente para pacientes em tratamento de dor crônica.
Apesar de seus efeitos colaterais, quando bem indicados, os ADTs trazem benefícios e qualidade de vida ao paciente. Por isso, é necessária uma avaliação cuidadosa e individual de cada paciente para saber se um tricíclico é a melhor indicação.
Autora: Clara Faria
Instagram: @fariaclara
Referências bibliográficas
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MORENO, Ricardo Alberto; MORENO, Doris Hupfeld and SOARES, Márcia Britto de Macedo. Psicofarmacologia de antidepressivos. Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 1999, vol.21, suppl.1 [cited 2021-04-16], pp.24-40. Available from:
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