A Anvisa aprovou recentemente o uso de duas combinações de anticorpos monoclonais contra o vírus da covid-19, em caráter emergencial.
Primeiramente foi aprovado o uso dos anticorpos monoclonais casirivimabe e imdevimabe, administrados em conjunto. Pouco tempo depois, também foi autorizado o uso da associação bamlanivimabe e etesevimabe. A agência também já havia permitido o uso do antiviral remdesivir, em março de 2021.
As duas associações têm mecanismo e indicações clínicas semelhantes, além de algumas limitações. Mesmo tendo uso restrito, é importante conhecê-las e aprofundar o conhecimento nessa classe de medicamentos que têm crescido nos últimos anos.
O que são anticorpos monoclonais?
Os anticorpos monoclonais ou mabs (monoclonal antibody), como são conhecidos, são proteínas derivadas de um mesmo clone de linfócito B, projetadas para reconhecer e se ligar a um antígeno específico. A geração de mabs pode ocorrer por vários métodos, inclusive, a partir de indivíduos vacinados.
Essa tecnologia tem sido utilizada em terapias inovadoras de alguns tipos de câncer. Os anticorpos projetados têm alta especificidade com poucos efeitos colaterais. Portanto, é uma modalidade de tratamento promissora, porém ainda de alto custo.
Anticorpos monoclonais neutralizantes
Os anticorpos monoclonais direcionados para SARS-CoV-2, têm sido denominados neutralizantes, porque agem impedindo a replicação do material genético viral no interior da célula humana. A Figura 1 esquematiza a produção dos anticorpos contra o coronavírus. Nesse caso, os mabs foram derivados de pacientes convalescentes ou camundongos humanizados expostos a antígenos do vírus.
Casirivimabe e imdevimabe
A primeira combinação de mabs autorizada pela Anvisa foi o REGN-COV2, formado pelo casirivimabe e o imdevimabe, em abril de 2021. A sua eficácia foi demonstrada em estudo clínico randomizado, duplo cego em que houve redução da carga viral no grupo intervenção. O efeito foi melhor observado em pacientes cuja resposta imunológica ainda não havia sido iniciada ou que apresentavam uma carga viral elevada no início do estudo.
Clinicamente, o uso do coquetel levou à redução estatisticamente significativa de 70,4% no número de hospitalizações relacionadas a COVID-19 ou morte por quaisquer causas quando comparado com placebo.
Mecanismo de ação
O casirivimabe e o imdevimabe ligam-se aos epítopos não sobrepostos do domínio de ligação ao receptor da proteína espicular viral. Dessa forma, bloqueia a interação do vírus com a enzima conversora de angiotensina 2.
Indicação clínica
A indicação da dupla de anticorpos é feita com base nos dados fornecidos no estudo. Logo, deve-se considerar a terapia em pacientes adultos e pediátricos (12 anos de idade ou mais, com peso mínimo de 40 kg) que não estão em suporte de oxigênio, com infecção por SARS-CoV-2 confirmada e que apresentam alto risco de progressão para COVID-19 grave. Estes fatores de risco incluem: idade avançada, obesidade, doença cardiovascular, doença pulmonar crônica, diabetes mellitus, doença renal crônica, hepatopatias, imunossupressão.
O uso do casirivimabe e o imdevimabe é restrito a hospitais e sob prescrição médica. Os mesmos devem ser administrados juntos como uma infusão intravenosa única, e prescritos em até 10 dias do início dos sintomas.
Contraindicações
Os anticorpos monoclonais não são indicados para pacientes graves, que necessitam de suplementação de oxigênio de alto fluxo ou ventilação mecânica. Os estudos mostram que podem estar associados a piora nos desfechos clínicos quando administrados nesse grupo de pacientes.
Efeitos colaterais
Os efeitos colaterais mais frequentes observados nos estudos foram náusea, vômito, diarreia, tontura e dor de cabeça. Alguns pacientes relataram uma reação alérgica relacionada à infusão (1%).
Bamlanivimabe e etesevimabe
O bamlanivimabe e o etesevimabe, semelhantemente a dupla anterior, foram projetados para se ligarem à proteína do pico do SARS-CoV-2 em dois locais diferentes. Quando os medicamentos são anexados à proteína espicular, o vírus é incapaz de entrar nas células do corpo (Figura 2).
Foram avaliados também em estudo clínico randomizado, fase I-III, o BLAZE-1. A administração combinada dos anticorpos resultou em redução da carga viral e em menor número de hospitalizações nos pacientes com COVID-19, comparada com placebo.
O bamlanivimabe também foi avaliado em monoterapia. Porém não houve redução da carga viral estatisticamente significativa com esta conduta.
O seu uso foi autorizado em caráter emergencial pela Anvisa, em maio deste ano. As orientações para prescrever os anticorpos, assim como as contraindicações são as mesmas citadas para o REGN-COV2.
Considerações sobre o uso de anticorpos monoclonais
A pandemia do COVID-19 trouxe muitas mudanças no meio científico. Diferentemente de outras viroses que são tratadas com terapia de suporte, há uma corrida para descobrir a medicação curativa para o COVID-19.
Essa diferença de condução se deve, sobretudo, à sobrecarga na rede de saúde e o impacto socioeconômico causado pelo vírus, de forma catastrófica.
Nessa corrida, vemos a difusão das medicações “milagrosas”, a consagração da dexametasona, o desenvolvimento rápido de vacinas e o investimento em produtos de alto custo, como os anticorpos monoclonais.
Porém, como foi mencionado no texto, apesar de possuírem efeito neutralizante, o uso de anticorpos monoclonais é muito restrito. Associado ao custo, esses fatores impedem seu uso de forma rotineira.
Certamente o desenvolvimento destes medicamentos renderá muitos estudos. Novas informações devem surgir em relação a duração da proteção que eles fornecem e se abrange as outras variantes do vírus, além do seu uso em pacientes graves.
Autora: Rebeca Cäsar
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências bibliográficas
Taylor, et al. Neutralizing monoclonal antibodies for treatment of COVID-19. Nature, junho, 2021. https://www.nature.com/articles/s41577-021-00542-x
Robert L. Gottlieb, et al. Effect of Bamlanivimab as Monotherapy or in Combination With Etesevimab on Viral Load in Patients With Mild to Moderate COVID-19. JAMA, 2021. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2775647
EMA issues advice on use of antibody combination (bamlanivimab / etesevimab). https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-issues-advice-use-antibody-combination-bamlanivimab-etesevimab
David M. Weinreich, et al. REGN-COV2, a Neutralizing Antibody Cocktail, in Outpatients with Covid-19. N Engl J Med, 2021. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2035002
Aprovado uso emergencial de anticorpos para tratamento de Covid-19. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2021/aprovado-uso-emergencial-de-anticorpos-para-tratamento-de-covid-19
