Os Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC ou AVE), em especial o isquêmico (AVCi), é um dos maiores problemas de saúde pública. Diante disso, a anticoagulação preventiva é de suma importância, a fim de evitar novos episódios.
A morbidade do AVC é um fator importante devido a possibilidade de o paciente vítima desse quadro podem permanecer com sequelas muito significativas.
Diante disso, fica evidente que, como médico, você deve estar familiarizado com as indicações e alternativas medicamentosas de anticoagulação preventiva de casos de AVC/AVE dos seus pacientes.
Papel dos anticoagulantes na prevenção do AVC/AVE
Diante do quadro de um AVC, em especial do AVC isquêmico, as manobras mais eficaz e segura de restaurar o fluxo sanguíneo cerebral – que ainda não está infartado – são as terapias de reperfusão associadas à terapia trombolítica.
Com isso, as principais medicações antitrombóticas usadas na prevenção de um AVC isquêmico recorente são:
- Antiplaquetárias
- Anticoagulantes
A inibição terapêutica controlada da coagulação sanguínea e, com isso, a formação de coágulos, é feita a partir de drogas anticoagulantes. Essa classe de fármaco costuma ser a primeira medicação prescrita pelos médicos após um episódio de AVC. O objetivo dessa medida é prevenir a repetição do evento.
Critérios de elegibilidade para anticoagulação no AVC/AVE
Considerando o AVCi, o tratamento realizado para medida trombolítica intravenosa é feito através do Ativador de Plasminogênio Tecidual Recombinante (tPA).
O tPA trata-se de protease sérica responsável pela conversão da proenzima plasminogênio em plasmina. Assim, agindo no sistema fibrinolítico, degrada coágulos de fibrina em produtos solúveis.
Apesar disso, nem todos os pacientes são elegíveis para esse tipo de manobra.
Critérios de inclusão para anticoagulação
Para que a terapia anticoagulante seja realizada, o paciente:
- Deverá ter tido um diagnóstico clínico de AVCi causando déficit neurológico capaz de ser mensurado;
- Ter tido início dos sintomas em menos de 4,5 horas antes do tratamento. Mas se a hora inicial dos sintomas não for conhecida? Considera-se a última vez que o paciente foi considerado normal ou dentro da linha de base neurológica;
- Ter 18 anos ou mais.
Critérios de exclusão para anticoagulação
As situações que excluem a indicação de terapia trombolítica para pacientes que tiveram AVCi podem ser identificadas a partir do histórico do paciente, nas evidências clínicas, no perfil hematológico no momento. Outra atenção que se deve ter é a avaliação de exame de Tomografia Computadorizada de Crânio.
Histórico do paciente
- AVC isquêmico ou traumatismo craniano grave nos últimos três meses;
- Malignidade gastrointestinal;
- Neoplasia intracraniana intra-axial;
- Hemorragia gastrointestinal nos últimos 21 dias;
- Hemorragia intracraniana prévia;
- Cirurgia intracraniana ou intraespinhal nos três meses anteriores;
- Diabetes;
- Idade acima de 80 anos.
Evidências clínicas
- Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnóidea;
- Hemorragia interna ativa;
- Diátese hemorrágica aguda, incluindo, mas não se limitando às condições definidas no perfil hematológico do paciente;
- AVC conhecido ou suspeito de estar associado à dissecção do arco aórtico;
- Apresentação compatível com endocardite infecciosa;
- Elevação persistente da pressão arterial (sistólica ≥ 185 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg).
- Glicemia < 50mg/dL
Perfil Hematológico
- Contagem de plaquetas <100.000/mm;
- Uso atual de anticoagulante com INR >1,7 ou PT >15 segundos ou a PTT >40 segundos;
- Doses terapêuticas de heparina de baixo peso molecular recebidas em 24 horas (por exemplo, para tratar tromboembolismo venoso e síndromes coronarianas agudas). No entanto, esta exclusão não se aplica a doses profiláticas (por exemplo, para prevenir TEV);
- Uso atual (ou seja, última dose dentro de 48 horas em um paciente com função renal normal) de um inibidor direto da trombina ou inibidor direto do fator Xa com evidência de efeito anticoagulante por exames laboratoriais como TTPa, INR, ECT, TT.
Tomografia Computadorizada de Crânio
- Evidência de hemorragia;
- Extensas regiões de evidente hipodensidade que consistam em uma lesão irreversível.
Agentes anticoagulantes no AVC/AVE
O trombolítico intravenoso é indicado para anticoagulação de todos os pacientes que tiverem os critérios de diagnóstico clinico de AVC em qualquer território arterial, persistência dos sintomas, TC ou RNM sem contraste e com ausência de hemorragia.
Ativador do Plasminogênio Tecidual Recombinante (rtPA)
O Ativador do Plasminogênio Tecidual Recombinante (rtPA) é usado desde 1996 para anticoagulação na prevenção de um AVCi.
Assim, a dose recomendada é de 0,9 mg/kg de peso do seu paciente, sendo que dose máxima a ser administrada é de 90mg.
Considerando isso, o rtPA deve ser infundido em até 4 horas e meia após o início dos sintomas e, idealmente, dentro dos primeiros 60 minutos após a chegada ao hospital.
Possíveis complicações
A principal complicação encontrada em estudos foi a hemorragia intraparenquimatosa. No entanto, evidenciou-se que o número de mortes de pacientes tratados com o rtPA nos 3 meses que se seguiram o tratamento anticoagulante de reperfusão tecidual igualou-se aos pacientes que tiveram um tratamento placebo.
É importante destacar que o médico deve se manter atento a possível inchaço cerebral e efeito de massa, indicando maiores chances de um evento hemorrágico durante o tratamento com rtPA.
Heparina
A Heparina pode ser administrada por via intravenosa (ação imediata) ou subcutânea (ação entre 2h a 4h após administração).
Muitas vezes essa medicação é usada para a redução de riscos de um AVCi em pacientes ainda hospitalizados, em especial para evitar a formação de coágulos em veias dos membros inferiores do paciente.
Varfarina
A Varfarina é administrada por via oral e recomendada para a prevenção secundária de AVCi, em pacientes com fibrilação atrial.
O grau de inibição da coagulação do sangue durante o tratamento com Varfarina é medido por um teste sanguíneo chamado Razão Normalizada Internacional (INR). Doses de Varfarina ajustadas a INR de 2,0 a 2,6 reduzem a chance de óbito por um AVCi, em pacientes com fibrilação atrial.
É importante que o INR seja avaliado e ajustado mensalmente.
Perguntas frequentes
- Qual é a função do anticoagulante?
Os anticoagulantes atuam bloqueando substâncias séricas de promover a coagulação sanguínea. Isso impede a formação de coágulos sanguíneos que podem causar bloqueios arteriais, por exemplo, levando a uma isquemia. - A heparina possui efeitos colaterais?
A heparina pode levar o paciente a um quadro de hemorragia, trombocitopenia induzida por heparina, trombocitopenia. Vasoespasmo, apoplexia pituitária, trombocitopenia induzida por heparina com trombose, reação de hipersensibilidade (choque anafilático) também são outros possíveis efeitos colaterais. - Existe complicações para o uso do rtPA?
A principal complicação associada ao uso do rtPA foi identificada como sendo a hemorragia intraparenquimatosa.
Referências
- Jamary Oliveira-Filho, MD, MS, PhDMichael T Mullen, MD. Early antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack. UpToDate.
- AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
- Anticoagulantes orais utilizados para prevenir acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial não valvular e sem história prévia de AVC ou ataques isquêmicos transitório. Cochrane. Disponível em: https://bit.ly/36MD4Ad. Acesso em 25/03/2022.
- Manual de rotinas para atenção ao AVC. Ministério da Saúde. Disponível em: https://bit.ly/3Df0g6r.
