A coagulopatia associada à Covid-19 é uma importante causa de mortalidade na doença. O tromboembolismo venoso (TEV) e a trombose microvascular pulmonar são altamente prevalentes nos casos graves da doença e são fatores prognósticos importantes para a evolução do paciente.
Diante disso, surgem as dúvidas: será que devemos anticoagular os pacientes? Se sim, com qual dose? E por quanto tempo? Neste artigo você verá um pouco sobre as principais abordagens utilizadas atualmente e entenderá alguns desdobramentos sobre o tema.
Fisiopatologia
Para começar, vamos falar sobre a famosa tríade de Virchow, caracterizada por dano endotelial, estase e hipercoagulabilidade, mecanismo já consolidado na medicina para o entendimento de fenômenos trombóticos. Outros coronavírus, como os responsáveis pelas epidemias de SARS e MERS, já eram conhecidos por sua relação com trombose, e com o SARS-CoV-2 não é diferente, de modo que este causa dano vascular e alveolar, ativando, além da cascata de coagulação, a via inflamatória. A inflamação decorrente da injúria resulta em uma liberação exacerbada de citocinas pró-inflamatórias, chamada também de tempestade de citocinas, a qual contribui ainda mais para o desencadeamento dos eventos trombóticos.
Antes mesmo da pandemia de Covid-19, já era sabido que a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) resultava na lesão endotelial dos alvéolos, com consequente destruição da barreira endotelial seguida de edema local. O acúmulo de líquido nos alvéolos reduz a superfície de troca gasosa e, por isso, causa o sintoma mais conhecido da SARA: a dispneia.
Nos casos mais graves, o edema evolui para fibrose, formando uma membrana hialina que impede a troca gasosa nos alvéolos e, associada à oclusão microvascular, contribui para uma função respiratória cada vez mais deficitária. A figura abaixo ilustra a diferença entre um alvéolo normal (à esquerda) e outro acometido pela SARA (à direita).
Neste momento, talvez você esteja associando a Covid-19 a outra condição bem conhecida: a coagulação intravascular disseminada (CIVD). De modo geral, os pacientes com Covid-19 costumam preencher os critérios clínicos para CIVD, porém nem sempre o que ocorre não é tão semelhante assim. Em uma fase compensada, os níveis de fibrinogênio e de fator VIIIa estão altos, ou seja, predomina o fenômeno trombótico, mais semelhante com o quadro da Covid-19. Por outro lado, quando a CIVD está descompensada ocorre redução dos níveis de fibrinogênio, o que está associado a um maior consumo dos fatores de coagulação, resultando em sangramento. Devido ao fato de a maioria dos pacientes com o SARS-CoV-2 não apresentarem sangramentos compatíveis com a descompensação, alguns autores adotaram a denominação de coagulopatia associada à Covid-19 para fazer alusão ao fenômeno.
Marcadores de coagulação
Na tentativa de buscar marcadores que pudessem indicar um eventual evento trombótico, muito ouviu-se falar a respeito do D-dímero, o qual é fruto da degradação da fibrina pela plasmina. A grande formação de trombos na Covid-19 faz com que o organismo tente degradá-los na mesma medida, o que acaba elevando os níveis sanguíneos de D-dímero. Asakura e Ogawa (2021) sugerem que a tentativa de degradação dos microtrombos pulmonares contribua para que o D-dímero atravesse os alvéolos e chegue à corrente sanguínea e, assim, possa ser detectado nos exames de pacientes com Covid-19. Apesar de ser difícil de comprovar este mecanismo, diversos estudos associaram maiores valores de D-dímero a taxas mais altas de trombose e, consequentemente, pior prognóstico da doença.
Apesar de útil, o D-dímero não pode ser utilizado isoladamente para a decisão de conduta, tendo em vista que a cascata da coagulação é muito complexa para que um único marcador seja capaz de guiar os profissionais da saúde. A dosagem de fibrinogênio é fundamental para identificar se o consumo de fatores de coagulação está ocorrendo ou não e, assim, direcionar o raciocínio rumo à trombose ou à hemorragia. Como atualmente ainda não há fortes evidências para nenhuma conduta ou dosagem de anticoagulantes em pacientes com Covid-19, uma avaliação mais completa da coagulação analisando o tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) pode auxiliar na tomada de decisão, na individualização e estratificação de risco dos pacientes.
Manejo e posologias
Tang et al.(2020) apontaram que cerca de 70% dos pacientes que não sobreviveram à Covid-19 desenvolveram coagulopatia associad. Diante deste cenário, parece ser fundamental tomar medidas para tentar evitar este desfecho. As recomendações atuais são todas baseadas em evidências fracas e ainda não existe nenhum estudo de qualidade que suporte alguma conduta específica.
A grande maioria dos guidelines vigentes sugere a profilaxia para eventos trombóticos para todos os pacientes hospitalizados, seja em UTI ou enfermaria, durante todo o período de internação. São preconizadas doses profiláticas em detrimento das terapêuticas, sendo que os pacientes podem ser anticoagulados com heparina de baixo peso molecular (HBPM), heparina não fracionada (HNF) ou fondaparinux. Um exemplo inclui o uso de enoxaparina 40 mg 1x/dia, devendo a dose ser ajustada para pacientes a partir do estágio 4 da doença renal crônica ou IMC > 35 kg/m². Indivíduos que, por outros motivos, estejam recebendo doses terapêuticas de anticoagulantes, devem manter o tratamento.
Longe de ser consenso, esta abordagem é contestada por um estudo francês, no qual Helms et al. (2020) avaliaram 150 pacientes em uso de anticoagulantes, dos quais 64 desenvolveram trombose e, destes, 80% estavam em uso de doses profiláticas, enquanto o restante fazia uso de dose completa. Posto isso, alguns locais postularam o uso de doses intermediárias de anticoagulantes para pacientes com maior risco de TEV ou com marcadores que indicassem maior estado de hipercoagulabilidade, utilizando uma abordagem com enoxaparina 0,5 mg/kg 2x/dia, por exemplo.
A decisão a respeito do uso de dose terapêutica de anticoagulantes deve ser individualizada e levar em conta diversos parâmetros além dos valores do D-dímero. A princípio, permanece indicada apenas para pessoas com evidência concreta de TEV ou com coágulos em dispositivos intravasculares, estando recomendada a abordagem com exonaparina 1 mg/kg a cada 12 horas nestas situações. Importante salientar que não há evidências que apontem a Covid-19 isolada como indicação para dose completa de anticoagulantes, motivo pelo qual a grande maioria dos guidelines ainda adota uma conduta mais conservadora.
Por fim, para os indivíduos não hospitalizados é importante avaliar o risco de TEV, considerando fatores como imobilização, trauma e cirurgias recentes para determinar o risco-benefício da terapia anticoagulante. Na prática, para pacientes sem fatores de risco, a anticoagulação ou outras abordagens como o uso de varfarina ou antiplaquetários não está indicada e não traz benefícios para o paciente.
Considerações finais
Perceba que como a Covid-19 ainda é uma doença nova, o tratamento de suas complicações ainda esbarra em muitas dúvidas e em falta de estudos de qualidade que suportem determinadas abordagens específicas. É fundamental que trabalhos futuros analisem a ação de diferentes classes de drogas e a sua ação para o desfecho desses casos na Covid-19. No cenário atual, é fundamental que você esteja sempre atualizado com as informações mais recentes e busque avaliar o seu paciente de modo integral para que, desta forma, sua decisão contribua para um desfecho final positivo.
Autor: André Busato da Costa
Instagram: @andrebusato_
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
ASAKURA, H.; OGAWA, H. COVID-19-associated coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. International Journal of Hematology, v. 113, n. 1, p. 45–57, 2021.
BERKMAN, S. A.; TAPSON, V. F. Methodological issues and controversies in COVID-19 coagulopathy: A tale of two storms. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis, v. 26, 2020.
CUKER, A. A.; PEYVANDI, F. COVID-19: Hypercoagulability. Available from https://www.uptodate.com (Accessed on June 01, 2021.).
DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. T1586375930900, COVID-19-associated Coagulopathy; [updated 2021, May 06, cited 2021, June 03]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T1586375930900. Registration and login required.
HELMS, J. et al. High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Medicine, v. 46, n. 6, p. 1089–1098, 2020.
JAMESON, J. L et al. Medicina interna de Harrison. 20. ed. Porto Alegre: AMGH, 2020. 2 v.
TANG, N. et al. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. Journal of Thrombosis and Haemostasis, v. 18, n. 4, p. 844–847, 2020.
