As arritmias são uma das principais causas de morbimortalidade no mundo, e os antiarrítmicos são grupos de fármacos heterogêneos que interferem no ritmo cardíaco.
São bastante utilizados em patologias que tem uma alta prevalência, como a cardiopatia isquêmica, a hipertensão arterial e a insuficiência cardíaca. O uso de um antiarrítmico tem como objetivo aliviar os sintomas, evitar as complicações e reduzir o risco de morte súbita.
Fisiologia elétrica do coração
Para que o coração exerça sua função de bomba é preciso que ocorra uma alteração na permeabilidade da membrana com o intuito de intercambiar os íons para gerar uma despolarização e levar ao potencial de ação.
Esse traçado do potencial de ação demonstra as 5 fases:
- Fase 0: despolarização de Na+: abertura dos canais de Na⁺ (entrada de Na⁺);
- Fase 1: Repolarização: inativação dos canais de Na⁺ e abertura dos canais de K⁺ (saída de K⁺);
- Fase 2: Platô: abertura dos canais de Ca²⁺ (entrada de Ca²⁺);
- Fase 3: Repolarização: abertura dos canais de K⁺ (saída de K⁺);
- Fase 4: Restabelece as concentrações iônicas com ajuda da bomba de Na⁺K⁺.
A despolarização é equivalente a sístole (contração), enquanto a repolarização é equivalente a diástole (relaxamento). O platô é equivalente ao período refratário (período em que a célula se encontra totalmente despolarizada e não consegue responder a novos estímulos).
A imagem acima mostra um traçado do eletrocardiograma que é reflexo das fases do potencial de ação do músculo cardíaco: a onda P corresponde a despolarização (fase 0) atrial, o complexo QRS corresponde a despolarização ventricular. O intervalo PR é reflexo da velocidade de condução do nodo atrioventricular. O complexo QRS reflete a condução intraventricular. O intervalo QT reflete a duração do potencial de ação ventricular.
Em uma arritmia, quando começa a despolarização, antes mesmo de terminar, já inicia outra despolarização, então as células não tem tempo de diástole (relaxar). Então, se o paciente tem uma taquicardia, com o uso do antiarrítmico, ocorre o prolongamento da duração do potencial de ação, diminuindo o automatismo cardíaco.
Para evitar que um novo potencial de ação inicie, antes mesmo que termine o potencial que já começou, você pode bloquear os canais de Na⁺ ou prolongar o final da fase 4 do potencial de ação, não permitindo que a célula cardíaca recupere tão rapidamente a excitabilidade.
Fármacos antiarrítmicos
Os fármacos antiarrítmicos são divididos em 4 grupos:
- Classe 1: Fármacos que atuam na fase 0, bloqueando a entrada de Na⁺
- Classe 2: Fármacos bloqueadores dos receptores B-adrenérgico
- Classe 3: Fármacos que atuam na fase 3, bloqueando os canais de K⁺
- Classe 4: Fármacos que atuam na fase 2, bloqueando os canais de Ca²⁺
Antiarrítmicos Classe 1
Os antiarrítmicos da Classe 1, são subdivididos em 3 classes: 1A, 1B e 1C. Esses fármacos impedem a entrada de Na⁺, diminuindo a excitabilidade da membrana do músculo cardíaco e a velocidade de condução interatrial e intraventricular.
- Grupo 1A: procainamida, quinidina, disopiramida e ajmalina.
- Grupo 1B: lidocaína e mexiletina.
- Grupo 1C: propafenona e flecainida.
Essa subdivisão do grupo 1 foi realizada mediante a intensidade do bloqueio, ou seja, por meio dos efeitos dos fármacos em prolongar a reativação dos canais de Na⁺: se é moderado, leve ou intenso. E quanto mais potente é o bloqueio dos canais de Na⁺ maior é o risco de gerar uma arritmia como efeito adverso.
Antiarrítmicos Grupo 1A
Os fármacos do grupo 1A bloqueiam de forma moderada a entrada de Na⁺. O grupo 1A prolonga a reativação até 1-4s. A principal representante do grupo é a Quinidina.
A quinidina, quando administrada por via intravenosa, tem função hipotensora e vasodilatadora, porque ela atua bloqueando os receptores A-adrenérgicos. Em contraste com a quinidina, a disopiramida, possui função hipertensora e vasoconstritora. Ambas deprimem a contratilidade cardíaca, e com uso de doses terapêuticas, apresentam ação antimuscarínica.
As reações adversas mais comuns são as digestivas (diarreia), neurológicas (cefaleias) e cardiovasculares (torsades de pointes).
Uso clínico:
- Taquicardias supraventriculares;
- Prevenção de recidiva de fibrilação atrial.
A classe 1A, cada vez mais tem sido menos utilizada, tornando-se uma terapia de escolha em pacientes que tiveram fracasso no tratamento com o uso de uma outra classe de antiarrítmico. A quinidina, a procainamida e a disopiramida são fármacos que se absorvem bem por via oral.
Antiarrítmicos Grupo 1B
Os fármacos do grupo 1B bloqueiam de forma leve a entrada de Na⁺. O grupo 1B prolonga a reativação por 0,5s. A principal representante do grupo é a Lidocaína. A lidocaína é bastante conhecida como um anestésico, e também é utilizada como antiarrítmico.
Se o paciente possui um ritmo sinusal e faz uso da lidocaína, não terá alteração na velocidade de condução e nem nos intervalos PR e QRS no eletrocardiograma. E se o paciente tem um ventrículo isquêmico e faz uso desse fármaco, então ocorrerá uma depressão da excitabilidade no ventrículo isquêmico sem fazer modificações no tecido sano.
As reações adversas mais comuns são as digestivas (náuseas), neurológicas (diplopia, parestesia, sonolência) e cardiovasculares (bradicardia, hipotensão).
Uso clínico:
- Taquiarritmia ventricular associado a infarto de miocárdio;
- Taquiarritmia ventricular produzida por fármacos.
A lidocaína se administra por via intravenosa, e é contraindicada para pacientes que apresentam histórico de alergia aos anestésicos locais do tipo amida, epilepsia, enfermidades hepáticas graves, bradicardia e hipotensão.
Antiarrítmicos Grupo 1C
Os fármacos 1C bloqueiam de forma intensa a entrada de Na⁺. O grupo 1C prolonga a reativação por mais de 6s, sendo o grupo C os que mais deprimem a contratilidade. A principal representante do grupo é a propafenona.
As reações adversas mais comuns são as digestivas (náuseas, vômitos, anorexia), neurológicas (cefaleia, diplopia) e cardiovasculares (depressão da contratilidade, hipotensão, bradicardia)
Uso clínico:
- Reverter fibrilação atrial para ritmo sinusal (nas primeiras 48h);
Antiarrítmicos Classe 2
Os antiarrítmicos da classe 2 são os famosos B-Bloqueadores, atuam no organismo através de bloqueio competitivo com as catecolaminas (dopamina, noradrenalina e adrenalina). Como consequência do bloqueio B-adrenérgico, em um coração isquêmico, reduz a velocidade de condução a nível do nó atrioventricular, cessa o automatismo anormal, prolonga a despolarização e o período refratário.
Os fármacos atuantes nessa classe, são os B-bloqueadores cardiosseletivos: atenolol, bisoprolol, esmolol, nebivolol, metoprolol; e também os B-bloqueadores não cardiosseletivos: propranolol, sotalol, penbutolol.
Uso clínico:
- Taquiarritmias associada ao aumento do tônus simpático
- Taquiarritmias ventriculares associada a cardiopatia isquêmica
- Controlar frequência ventricular em pacientes com fibrilação atrial
- Controlar frequência ventricular em pacientes com flutter atrial
Antiarrítmicos Classe 3
Os antiarrítmicos da classe 3 atuam na fase 3, bloqueando os canais de K⁺, prolongando a duração do potencial de ação. O principal fármaco é a amiodarona, entretanto, atuam também nessa classe, a dronedarona, a ibutilida, a dofetilida e o sotalol.
A amiodarona além de agir sobre os canais de K⁺, também bloqueia os receptores B-adrenérgicos, atuando assim como inotrópico negativo (reduz a contratilidade cardíaca), gerando uma diminuição da frequência sinusal e da condução a nível do nó atrioventricular. Ela também bloqueia os receptores A-adrenérgicos, resultando em uma vasodilatação sistémica e coronária.
As reações adversas mais comuns da amiodarona são as digestivas (náuseas e vômitos), neurológicas (neuropatias, cefaleias, parestesia, debilidade), cutâneas (fotossensibilidade e eritemas), oftalmológicas (diminuição da agudez visual e fotofobia), inclusive pode produzir um quadro de hipotireoidismo em 3-5% por inibir a transformação de T4 em T3 (a tiroide produz mais T4 do que T3, entretanto, conforme necessidade, a T4 se converte em T3, que é o hormônio mais ativo).
Uso clinico:
- Arritmia supraventricular em pacientes com cardiopatias estruturais
- Arritmia ventricular em pacientes com cardiopatias estruturais
- Extrassístole ventricular
- Taquicardia ventricular resistente a lidocaína (do grupo IB) ou procainamida (do grupo IA)
- Reverter flutter atrial em ritmo sinusal
- Reverter fibrilação atrial em ritmo sinusal
- Prevenir fibrilação atrial
Antiarrítmicos Classe 4
Os antiarrítmicos da classe 4 atuam na fase 2, bloqueando os canais de Ca²⁺. São fármacos que também possuem atividade anti-hipertensiva e antianginosa. Os principais fármacos são o diltiazem e o verapamil.
São fármacos que diminuem a frequência sinusal, prolongam o período refratário, diminuem a condução através do nó atrioventricular e suprimem o automatismo normal. Portanto, são fármacos que estão contraindicados para pacientes com bradicardia, bloqueio atrioventricular avançado, pressão arterial sistólica <90mmhg, infarto agudo do miocárdio, angina instável e insuficiência cardíaca.
Uso clinico:
- Controlar frequência ventricular em pacientes com flutter atrial
- Controlar frequência ventricular em pacientes com fibrilação atrial
São os fármacos de escolha para os pacientes asmáticos, hipertensos e com doença pulmonar obstrutiva crônica.
Outros fármacos antiarrítmicos e a seleção do tratamento
Existem outros fármacos que não se adequam em nenhuma das classes anteriores, entretanto, são fármacos antiarrítmicos, e entre esses fármacos, encontra-se: adenosina (um nucleosídeo endógeno), digoxina (um digitálico), sulfato de magnésio (um repositor de eletrólitos), atropina (um antagonista muscarínico), e a ranolazina (um antianginoso).
Como visto, são diversos os fármacos antiarrítmicos, e na hora de escolher um, é necessário identificar e eliminar os fatores precipitantes, identificar o tipo de arritmia e sua repercussão hemodinâmica, avaliar se o tratamento farmacológico possui vantagens sobre o tratamento não farmacológico (marcapasso, manobras vagais, desfibriladores, cirurgia), manejar as contraindicações e estabelecer objetivos de tratamento.
Autora: Jaqueline Assunção
Instagram: @jaqueeassuncaoo
Referências
FLOREZ, J. Farmacología Humana. 6 edición. España: Elsevier España, S.L.U. 2013.
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