A anisocoria corresponde à diferença de diâmetro entre as pupilas e representa um achado clínico relativamente comum na prática médica. Embora frequentemente seja benigna, essa alteração também pode indicar condições neurológicas ou oftalmológicas relevantes. Por isso, o reconhecimento adequado da anisocoria possui grande importância na avaliação clínica, principalmente em contextos de urgência e emergência neurológica.
A pupila funciona como um sistema dinâmico de regulação da entrada de luz no olho. Além disso, o tamanho pupilar reflete o equilíbrio entre os sistemas simpático e parassimpático do sistema nervoso autônomo. Portanto, qualquer alteração nas vias neurológicas responsáveis por esse controle pode provocar mudanças no diâmetro pupilar. Consequentemente, a anisocoria pode surgir por diferentes mecanismos fisiológicos ou patológicos.
Fisiologia do controle pupilar
Para compreender as causas da anisocoria, primeiro é necessário revisar a fisiologia pupilar. O diâmetro da pupila resulta da ação de dois músculos da íris:
- Músculo esfíncter da pupila, responsável pela constrição pupilar (miose)
- Músculo dilatador da pupila, responsável pela dilatação pupilar (midríase)
O sistema parassimpático controla o esfíncter pupilar. Esse estímulo inicia-se no núcleo de Edinger-Westphal, localizado no mesencéfalo, e percorre o nervo oculomotor até o gânglio ciliar. Posteriormente, fibras pós-ganglionares alcançam o músculo esfíncter da pupila e promovem sua contração.
Por outro lado, o sistema simpático regula a dilatação pupilar. Essa via inicia-se no hipotálamo e segue até a medula espinhal cervical. Em seguida, as fibras percorrem a cadeia simpática cervical até alcançar o músculo dilatador da íris.
Portanto, lesões em qualquer ponto dessas vias podem gerar alterações pupilares. Além disso, doenças oculares estruturais ou substâncias farmacológicas também podem interferir nesse equilíbrio.
Avaliação clínica da anisocoria
Durante o exame clínico, o primeiro passo consiste em determinar qual pupila apresenta disfunção. Para isso, o médico deve comparar o grau de anisocoria em ambientes claros e escuros.
Se a anisocoria aumenta no escuro, a pupila menor provavelmente apresenta dificuldade de dilatação. Nesse caso, suspeita-se de comprometimento da via simpática. Por outro lado, se a anisocoria se torna mais evidente na luz, a pupila maior apresenta dificuldade de constrição. Portanto, deve-se investigar disfunção da via parassimpática.
Além disso, o médico deve avaliar:
- Reflexo pupilar à luz
- Reflexo pupilar à acomodação
- Presença de ptose palpebral
- Alterações na motilidade ocular
- Sintomas neurológicos associados
Consequentemente, essa abordagem sistemática permite restringir significativamente o diagnóstico diferencial.
Anisocoria fisiológica
A anisocoria fisiológica representa a causa mais comum de assimetria pupilar. Nesse caso, a diferença pupilar geralmente não ultrapassa 1 mm. Além disso, o tamanho relativo das pupilas permanece semelhante em diferentes condições de iluminação.
Pacientes com anisocoria fisiológica não apresentam sintomas visuais ou neurológicos associados. Da mesma forma, os reflexos pupilares permanecem normais.
Além disso, essa condição tende a permanecer estável ao longo do tempo. Por isso, a identificação desse padrão evita exames desnecessários. Entretanto, o médico deve sempre excluir outras causas antes de estabelecer esse diagnóstico.
Paralisia do nervo oculomotor
A paralisia do terceiro nervo craniano representa uma das causas mais importantes de anisocoria patológica. Nesse quadro, ocorre comprometimento da via parassimpática responsável pela constrição pupilar.
Consequentemente, a pupila afetada permanece dilatada e responde pouco ao estímulo luminoso. Além disso, a anisocoria torna-se mais evidente em ambientes iluminados.
Esse distúrbio frequentemente provoca outros sinais neurológicos, como:
- Ptose palpebral
- Diplopia
- Limitação dos movimentos oculares
- Desvio do olho para posição inferior e lateral
Diversas condições podem causar paralisia do nervo oculomotor. Entre elas destacam-se aneurismas intracranianos, tumores, traumatismos cranianos e doenças vasculares.
Em particular, aneurismas da artéria comunicante posterior podem comprimir o nervo oculomotor. Portanto, a presença de anisocoria associada a sinais de paralisia do terceiro nervo exige investigação urgente por neuroimagem.
Síndrome de Horner
A síndrome de Horner resulta da interrupção da via simpática ocular. Nesse caso, a pupila afetada perde a capacidade de dilatação adequada.
Consequentemente, ocorre miose no olho comprometido. Além disso, a anisocoria torna-se mais evidente em ambientes escuros.
O quadro clínico clássico inclui três sinais principais:
- Miose
- Ptose palpebral discreta
- Diminuição da sudorese facial
Entretanto, outras manifestações podem surgir dependendo da localização da lesão ao longo da via simpática. Diversas condições podem provocar a síndrome de Horner, como:
- Dissecção da artéria carótida
- Tumores cervicais ou torácicos
- Acidentes vasculares cerebrais
- Lesões da medula cervical
Portanto, o diagnóstico dessa síndrome exige investigação cuidadosa para identificar a causa subjacente.
Pupila tônica de Adie
A pupila tônica de Adie representa outra causa importante de anisocoria. Essa condição resulta de lesão no gânglio ciliar ou nas fibras parassimpáticas pós-ganglionares.
Nesse caso, a pupila permanece dilatada e apresenta resposta reduzida à luz. Entretanto, frequentemente mantém resposta relativamente preservada à acomodação.
Além disso, a pupila costuma apresentar contração lenta após estímulo próximo. Esse fenômeno ocorre devido à reinervação aberrante das fibras parassimpáticas. A pupila tônica de Adie aparece com maior frequência em adultos jovens. Embora geralmente não represente risco neurológico grave, pode causar fotofobia e dificuldade visual.
Causas farmacológicas
Diversas substâncias farmacológicas podem provocar anisocoria. Em muitos casos, esses agentes agem diretamente nos receptores da íris.
Entre as substâncias mais comuns incluem-se:
- Colírios midriáticos
- Anticolinérgicos
- Agentes simpaticomiméticos
- Medicamentos dermatológicos ou nasais com absorção ocular acidental
Além disso, certas plantas ou substâncias químicas também podem induzir dilatação pupilar unilateral. Por esse motivo, o médico deve investigar cuidadosamente o uso recente de medicamentos ou exposição a substâncias químicas.
Alterações estruturais da íris
Lesões estruturais da íris também podem gerar anisocoria. Nessas situações, o músculo esfíncter pupilar sofre dano direto, o que compromete a contração pupilar.
Essas alterações podem ocorrer após:
- Trauma ocular
- Cirurgias intraoculares
- Inflamações oculares
- Doenças degenerativas da íris
Consequentemente, a pupila afetada pode permanecer permanentemente dilatada. Além disso, o exame oftalmológico com lâmpada de fenda permite identificar alterações estruturais na íris e confirmar o diagnóstico.
Outras causas neurológicas
Embora menos comuns, algumas condições neurológicas adicionais podem provocar anisocoria.
Traumatismo cranioencefálico
Lesões intracranianas podem causar compressão do nervo oculomotor ou aumento da pressão intracraniana. Nesses casos, anisocoria pode indicar deterioração neurológica.
Por isso, a presença desse sinal após trauma craniano exige avaliação imediata.
Tumores intracranianos
Lesões expansivas intracranianas também podem comprimir estruturas responsáveis pelo controle pupilar. Assim, pacientes com cefaleia progressiva e anisocoria devem ser avaliados com exames de imagem.Enxaqueca
Alguns pacientes apresentam alterações pupilares transitórias durante crises de enxaqueca. Entretanto, esse diagnóstico exige exclusão prévia de outras causas neurológicas.
Importância do diagnóstico diferencial
A anisocoria representa um achado clínico que exige interpretação cuidadosa. Em muitos casos, a causa é benigna. Entretanto, algumas etiologias podem representar emergências médicas.
Portanto, o médico deve considerar diversos elementos durante a avaliação:
- História clínica detalhada
- Exame neurológico completo
- Avaliação oftalmológica
- Comportamento da anisocoria em diferentes níveis de iluminação.
Além disso, exames de imagem podem ser necessários quando há suspeita de doença neurológica.
Referência bibliográfica
- UPTODATE. Approach to the patient with anisocoria (unequal pupil size). Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-anisocoria-unequal-pupil-size?search=Anisocoria&source=search_result&selectedTitle=1~43&usage_type=default&display_rank=1. Acesso em: 10 mar. 2026.
