Anfotericina B: quais são seus efeitos adversos?

Anfotericina B: tudo o que você precisa saber para sua prática médica!

A anfotericina B é um antifúngico de amplo espectro utilizado para tratar infecções fúngicas graves e sistêmicas, especialmente em pacientes imunossuprimidos.

Apesar de sua eficácia, seus efeitos adversos são um desafio significativo para médicos, exigindo monitoramento rigoroso e estratégias para minimizar toxicidades.

O que é a anfotericina B?

A anfotericina B é um antibiótico polieno derivado do Streptomyces nodosus. Seu mecanismo de ação envolve a ligação ao ergosterol, um componente exclusivo da membrana celular dos fungos. Dessa forma, essa ligação aumenta a permeabilidade da membrana celular, permitindo o vazamento de íons e outras moléculas essenciais, o que leva à morte celular. Assim, diferentemente das células humanas, que possuem colesterol em vez de ergosterol, essa especificidade é a base de sua atividade antifúngica.

A anfotericina B é eficaz contra uma ampla gama de fungos patogênicos, incluindo:

• Espécies de Candida: Como Candida albicans e Candida glabrata.
• Cryptococcus neoformans: Principal agente da meningite criptocócica.
• Fungos filamentosos: Como Aspergillus spp. e Fusarium spp.
• Agentes de micoses endêmicas: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis e Blastomyces dermatitidis.

Quando usar a anfotericina B?

O uso da anfotericina B é reservado para infecções fúngicas sistêmicas graves, geralmente em pacientes hospitalizados e em cenários de risco à vida. As principais indicações incluem:

1. Candidíase invasiva: Especialmente em pacientes de UTI, imunossuprimidos ou refratários a outros antifúngicos.
2. Meningite criptocócica: Associada ou não ao HIV/AIDS.
3. Aspergilose invasiva: Em casos refratários ao voriconazol ou outros antifúngicos de primeira linha.
4. Leishmaniose visceral: Reconhecida como tratamento padrão em várias regiões endêmicas.
5. Infecções fúngicas endêmicas disseminadas: Como a histoplasmose em pacientes imunocomprometidos.

Dessa forma, seu uso é frequentemente iniciado em combinação com outros antifúngicos em regimes de terapia de indução, especialmente para controlar infecções graves antes de transitar para agentes menos tóxicos.

Vantagens e desvantagens do uso da anfotericina B

Vantagens

• Amplo espectro de ação: eficaz contra a maioria dos fungos patogênicos clinicamente relevantes
• Baixa resistência: a resistência à anfotericina B é incomum, tornando-a eficaz onde outros antifúngicos falham
• Alta eficácia clínica: é frequentemente considerada a última linha de defesa contra infecções fúngicas sistêmicas.

Desvantagens

• Efeitos adversos graves: como nefrotoxicidade, hipocalemia e reações infusionais severas
• Necessidade de monitoramento contínuo: o que pode sobrecarregar os recursos hospitalares
• Custo elevado das formulações lipossomais: Apesar de apresentarem menor toxicidade, essas versões são substancialmente mais caras.

Efeitos adversos da anfotericina B

Os efeitos adversos da anfotericina B podem ser graves e até mesmo limitantes ao tratamento. A seguir, detalhamos os principais eventos adversos associados ao uso deste antifúngico.

Reações infusionais

As reações infusionais associadas à anfotericina B ocorrem em até 50% dos pacientes, sendo mais comuns durante as primeiras doses do tratamento. Dessa forma, essas reações são resultado da liberação de citocinas pró-inflamatórias, como o TNF-alfa e as interleucinas, que desencadeiam respostas inflamatórias agudas. Clinicamente, os pacientes podem apresentar febre, calafrios intensos (conhecidos como “shake and bake”), náuseas, vômitos, hipotensão arterial, cefaleia, mialgias e além disso, em casos mais severos, dispneia.

Para minimizar esses eventos, algumas estratégias de manejo clínico são amplamente adotadas. O uso de pré-medicações, como paracetamol, anti-histamínicos bem como corticosteroides, pode ajudar a reduzir a intensidade das reações. Além disso, recomenda-se a infusão lenta do medicamento, geralmente ao longo de 4 a 6 horas, para melhorar a tolerabilidade. Dessa forma, em pacientes com maior risco ou que apresentam reações severas, a substituição para formulações lipossomais da anfotericina B, que possuem menor propensão a causar reações infusionais, pode ser considerada.

Assim, o manejo cuidadoso dessas reações é fundamental para garantir a continuidade e a eficácia do tratamento antifúngico.

Nefrotoxicidade

A nefrotoxicidade é o efeito adverso mais significativo, ocorrendo em até 80% dos pacientes que utilizam a formulação convencional (desoxicolato). O mecanismo envolve vasoconstrição renal, levando à redução do fluxo sanguíneo e lesão tubular direta.

Manifestações clínicas

Dentre as principais manifestações clínicas é possível citar:

• Elevação da creatinina sérica
• Hipocalemia, hipomagnesemia e, além disso, acidose metabólica
• Oligúria ou insuficiência renal aguda.

Prevenção

Para prevenção, usa-se:

• Hidratação com solução salina antes e após a infusão
• Monitoramento regular da função renal e eletrólitos
• Uso de formulações lipossomais, como a anfotericina B lipossomal, que têm menor toxicidade renal.

Saiba mais sobre nefrotoxicidade!

Distúrbios eletrolíticos

Os distúrbios eletrolíticos associados ao uso da anfotericina B são uma consequência direta da lesão tubular renal, que compromete a reabsorção e leva a perdas urinárias excessivas. Assim, entre os principais distúrbios está a hipocalemia, caracterizada pela depleção de potássio, que pode aumentar significativamente o risco de arritmias cardíacas. Dessa formaq, frequentemente observa-se a hipomagnesemia em conjunto com a hipocalemia, exacerbando os sintomas relacionados.

Além disso, a lesão tubular pode causar acidose tubular renal, resultando em desequilíbrios ácido-base que agravam o estado clínico do paciente. Para abordar esses distúrbios, é essencial realizar monitoramento frequente dos níveis séricos de potássio e magnésio, com reposição adequada dos eletrólitos conforme necessário. Ajustes na velocidade de infusão da anfotericina B também podem ser adotados para minimizar as toxicidades e assim reduzir a ocorrência desses efeitos adversos.

Toxicidade hepática

A toxicidade hepática associada ao uso da anfotericina B é menos comum, mas pode ocorrer na forma de elevações transitórias das enzimas hepáticas, indicando possível hepatotoxicidade. Esse risco é maior em pacientes com doenças hepáticas preexistentes, exigindo maior cautela durante o tratamento. Assim, para mitigar esse efeito adverso, recomenda-se o monitoramento regular das enzimas hepáticas ao longo do uso do medicamento, permitindo a detecção precoce de alterações.

Em casos de toxicidade severa, deve-se considerar a redução da dose, garantindo um equilíbrio entre a eficácia terapêutica e a segurança do paciente.

Anemia

A anemia ocorre principalmente devido à diminuição da produção de eritropoietina secundária à nefrotoxicidade renal. Dessa forma, em tratamentos prolongados, é necessário monitorar hemogramas.

Abordagem terapêutica

• Suplementação de ferro.
• Uso de agentes estimuladores de eritropoiese em casos severos.

Outras reações adversas

Além dos efeitos já mencionados, podem ocorrer:

• Tromboflebite no local da infusão
• Reações alérgicas: raras, mas podem incluir anafilaxia
• Neuropatia periférica: observada em tratamentos de longa duração.

Estratégias para minimizar os efeitos adversos

Para mitigar os efeitos adversos da anfotericina B, as seguintes estratégias são recomendadas:

• Uso de formulações lipossomais: como a anfotericina B lipossomal ou coloidal, que apresentam menor nefrotoxicidade
• Hidratação vigorosa: reduz a nefrotoxicidade assim como previne distúrbios eletrolíticos
• Monitoramento contínuo: incluindo função renal, eletrólitos bem como sinais vitais durante o tratamento
• Pré-medicações: reduzem as reações infusionais.

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Sugestão de leitura complementar

• Amiloidose: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento
• Resumo de herpangina: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento
• Resumo sobre Gota: fisiopatologia, classificação, diagnóstico e tratamento

Referências bibliográficas

• BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de terapia antifúngica em pacientes críticos. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br. Acesso em: 30 nov. 2024.
• PAPPAS, P. G.; KAUFFMAN, C. A.; ANDES, D.; et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, v. 62, n. 4, p. 1-50, 2016. Disponível em: https://academic.oup.com. Acesso em: 30 nov. 2024.