Introdução
Anemias megaloblásticas são anemias provocadas pela síntese comprometida do DNA. Essas anemias correspondem às anemias carenciais de folatos ou vitamina B12 e têm se tornado cada vez menos frequentes devido à redução de carências nutricionais, embora ainda sejam encontradas na prática médica – sobretudo em indivíduos de baixo nível socioeconômico, idosos, alcoólatras e gestantes.
Esse quadro ocorre devido a um desbalanço entre a disponibilidade e a demanda, sendo a anemia o último estádio dessas deficiências, pois surge apenas após o esgotamento das reservas orgânicas. Sendo assim, o tempo para que a anemia se manifeste depende dos depósitos e do grau de desequilíbrio.
Deficiência de ácido fólico
O ácido fólico (também conhecido por folato ou vitamina B9), além de ser responsável pelo desenvolvimento normal do sistema nervoso do feto, possui papel importante na síntese de DNA (ácido desoxirribonucleico). Na dieta humana, é encontrado, principalmente, em verduras de folhas verdes cruas, aspargos, brócolis, frutas cítricas, pães, massas e cereais enriquecidos. Em geral, a deficiência de folatos acomete mais indivíduos de baixo nível socioeconômico, idade avançada e alcoólatras.
A deficiência de ácido fólico pode ocorrer por:
- Má absorção.
- Dieta deficiente.
- Aumento da demanda de folatos na alimentação, como no caso de gestantes.
Etiopatogenia
Há um depósito de ácido fólico no fígado e, além disso, o ácido fólico é encontrado na alimentação normal em quantidades suficientes para manter a eritropoiese durante alguns meses, mesmo que a ingestão seja deficiente nesse período.
No entanto, quando ocorre lesão da mucosa intestinal ou quando o folato armazenado nos hepatócitos fica bloqueado (como no alcoolismo), o ciclo entero-hepático se altera e, assim, haverá diminuição do folato absorvido no intestino.
Quadro Clínico
Além dos sintomas clássicos de anemia, como cansaço, palidez acentuada e perda de apetite, nas anemias megaloblásticas há diarreia, glossite (ardência, dor, aparência vermelha da língua e “língua careca”) e queilite.
É importante destacar ainda que na carência de ácido fólico não ocorrem as manifestações neurológicas típicas da deficiência de vitamina B12, visto que o sistema nervoso do adulto não depende de ácido fólico. No entanto, no início da gravidez, pode ocasionar defeitos no tubo neural e, por isso, é importante a administração de ácido fólico em gestantes, tendo em vista que, devido ao aumento da demanda, esse grupo está suscetível a uma deficiência de folatos.
OBS: as manifestações da anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 e de folatos são clinicamente indistinguíveis. No entanto, uma história recente (em torno de 06 meses) indica deficiência de folato, e uma mais prolongada (03 anos ou mais) indica deficiência de vitamina B12.
Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico laboratorial baseia-se na dosagem de vitamina B12 e ácido fólico no sangue. Além disso, evidencia-se uma anemia (hemoglobina baixa) macrocítica (VCM aumentado) com megaloblastos em esfregaços de medula óssea e megalócitos no sangue periférico.
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras anemias macrocíticas e megaloblásticas, como a anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12. Por isso, é imprescindível dosar vitamina B12, além de folatos e ferro no sangue, pois deficiências múltiplas podem coexistir.
Tanto na deficiência de vitamina B12, quanto na deficiência de ácido fólico, a hemocisteína se eleva. No entanto, o ácido metilmalônico se eleva apenas quando há deficiência de vitamina B12 e, por isso, é útil para o diagnóstico diferencial entre as anemias megaloblásticas.
Tratamento
O tratamento consiste em corrigir a dieta, aumentando a ingestão de verduras, além de administração de ácido fólico via oral na dose de 5mg/dia até que a causa da carência tenha sido retirada.
OBS: com a administração de ácido fólico, observa-se o aumento da porcentagem de reticulócitos no sangue (crise reticulocitária) depois de 4-5 dias.
OBS: deve-se evitar o uso de ácido fólico em pacientes com sintomas neurológicos, devido ao agravamento do quadro. Portanto, ao evidenciar deficiência de vitamina B12, não se deve utilizar ácido fólico.
Deficiência de vitamina B12
A vitamina B12 (ou cianocobalamina) faz parte da família das cobalaminas. É uma vitamina hidrossolúvel encontrada em tecidos animais e armazenada, primariamente, no fígado. Na dieta humana, é encontrada principalmente em leite, carnes e ovos. A deficiência da vitamina B12 pode ocasionar transtornos hematológicos, neurológicos e cardiovasculares e, por isso, é de suma importância o diagnóstico precoce, principalmente em idosos e indivíduos adeptos à dieta vegetariana.
A deficiência de vitamina B12 pode ocorrer por:
- Ingestão insuficiente, como nos indivíduos adeptos à dieta vegetariana.
- Distúrbios gástricos, como nos indivíduos que possuem anemia perniciosa.
- Má absorção ileal, como nos indivíduos com insuficiência pancreática, doença de Crohn e doença celíaca.
- Uso de drogas, como omeprazol, bloqueadores de H2 e colchicina.
Anemia Perniciosa
Etiopatogenia
Para a vitamina B12 conseguir ser absorvida no íleo terminal é necessário que esteja ligada ao fator intrínseco, uma proteína produzida pelo estômago. No caso da anemia perniciosa, ocorre uma atrofia da mucosa gástrica que acomete as células parietais da região fúndica, responsáveis por produzir ácido clorídrico e fator intrínseco. Essa atrofia ocorre devido à presença de anticorpos específicos anti-células parietais que atuam sobre o complexo formado entre a vitamina B12 e o fator intrínseco, impedindo a absorção da vitamina B12 no íleo.
Quadro Clínico
As manifestações clínicas da deficiência de vitamina B12 podem variar de estados mais brandos até condições severas, associadas ao surgimento de sintomas neurológicos, que ocorrem devido à degeneração dos cordões laterais e posteriores da medula espinhal. Sendo assim, esses pacientes além de apresentar os sintomas da anemia megaloblástica, como fadiga, palidez acentuada, diarreia, glossite e queilite, podem apresentar também parestesias nos pés, pernas e troncos, além de distúrbios motores, como dificuldades da marcha e redução da sensibilidade vibratória.
Ademais, a deficiência de vitamina B12 pode cursar com manifestações mentais, como depressão, déficits de memória, disfunção cognitiva e demência, e distúrbios psiquiátricos graves, como alucinações, paranoias e esquizofrenia.
No entanto, é válido ressaltar que a tríade clássica é: fraqueza, dor na língua e parestesias.
OBS: a anemia causada por deficiência de vitamina B12 se desenvolve gradativamente e, por isso, o organismo consegue se adaptar. Por esse motivo, mesmo no caso de anemia grave, os sintomas podem ser leves.
Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico laboratorial baseia-se na dosagem de vitamina B12 e ácido fólico no sangue. Além disso, há uma anemia (hemoglobina baixa) macrocítica (VCM aumentado) com megaloblastos em esfregaços de medula óssea e megalócitos no sangue periférico.
Diagnósticos Diferenciais
Deve ser feito com outras anemias macrocíticas e megaloblásticas, como a anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico. Por isso, é imprescindível dosar ácido fólico, além de vitamina B12 e ferro no sangue, pois deficiências múltiplas podem coexistir.
Tanto na deficiência de vitamina B12, quanto na deficiência de ácido fólico, a hemocisteína se eleva. No entanto, o ácido metilmalônico se eleva apenas quando há deficiência de vitamina B12 e, por isso, é útil para o diagnóstico diferencial entre as anemias megaloblásticas.
Ademais, há outros tipos de anemias megaloblásticas causadas pela deficiência de vitamina B12 devido à má absorção intestinal pela presença de neoplasias ou parasitas intestinais e, por isso, essas causas precisam ser investigadas.
Tratamento
O tratamento consiste em suplementação de vitamina B12 por via parenteral durante toda a vida e, em pessoas com lesão nos nervos, são administradas injeções intramusculares de vitamina B12, na forma de cianocobalamina ou hidroxicobalamina.
Quando o quadro de anemia é resolvido, os sintomas neurológicos devem cessar. No entanto, se durar meses ou anos, caso as lesões sejam irreversíveis, podem se tornar permanentes.
Autora: Lara Camila da Silva Alves
Instagram: @alveslaras
Resumo
- Anemias megaloblásticas são anemias carenciais de folatos ou vitamina B12 e ocorrem devido a um desbalanço entre a disponibilidade e a demanda, sendo a anemia o último estádio dessas deficiências;
- O ácido fólico, além de ser responsável pelo desenvolvimento normal do sistema nervoso do feto, também é responsável pela síntese de DNA (ácido desoxirribonucleico);
- Além dos sintomas clássicos de anemia, como cansaço, palidez acentuada e perda de apetite, nas anemias megaloblásticas há diarreia, glossite (ardência, dor, aparência vermelha da língua e “língua careca”) e queilite;
- Na carência de ácido fólico não ocorrem as manifestações neurológicas típicas da deficiência de vitamina B12;
- O ácido metilmalônico eleva-se apenas na deficiência de vitamina B12, servindo para o diagnóstico diferencial entre as anemias megaloblásticas;
- A deficiência de vitamina B12 pode ocorrer por ingestão insuficiente, distúrbios gástricos (como na anemia perniciosa), má absorção ileal e uso de drogas;
- A tríade clássica da anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 é: fraqueza, dor na língua e parestesias;
- Quando o quadro de anemia é resolvido, os sintomas neurológicos, que ocorrem na deficiência de vitamina B12, devem cessar. No entanto, se durar meses ou anos, podem se tornar permanentes.
Referências
ZAGO, Marco Antonio; FALCÃO, Roberto Passetto; PASQUINI, Ricardo. Tratado de Hematologia, 2013.
LORENZI, Therezinha F.; D’AMICO, Elbio; DANIEL, Mauro Miguel; SILVEIRA, Paulo Augusto A.; BUCCHERI, Valeria. Manual de Hematologia – Propedêutica e Clínica, 2003.
Deficiência de ácido fólico – https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-nutricionais/vitaminas/defici%C3%AAncia-de-%C3%A1cido-f%C3%B3lico
Deficiência de vitamina B12 – https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-nutricionais/vitaminas/defici%C3%AAncia-de-vitamina-b12#:~:text=Normalmente%2C%20a%20vitamina%20B12%20%C3%A9,a%20prote%C3%ADna%20produzida%20pelo%20est%C3%B4mago.
Anemia megaloblástica: revisão de literatura – https://portal.unisepe.com.br/unifia/wp-content/uploads/sites/10001/2019/10/082_ANEMIA-MEGALOBL%C3%81STICA.pdf
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