Para apoiar o desenvolvimento do bebê no útero, o organismo das grávidas produz uma quantidade maior de sangue, pois precisa produzir mais tecidos e glóbulos vermelhos que irão oxigenar seus novos tecidos, como também os do bebê. Porém, essa ação exige um alto consumo de ferro do corpo da mãe. O ferro, o folato e a vitamina B12 são necessários para produção de glóbulos vermelhos e, quando não há ingestão suficiente desses nutrientes, ocorre a deficiência dos compostos no organismo, causando anemia.
ETIOLOGIA
Durante a evolução da gravidez, a partir da 8ª semana, as alterações causadas pela gestação, como retenção líquida, aumento da síntese proteica, maior absorção de sódio e água, promovem um aumento da volemia. O aumento desproporcional do volume plasmático resulta na hemodiluição fisiológica da gestação. Por consequência, ocorre aumento da massa eritrocitária a fim de transportar oxigênio para o feto. Essa situação favorece a diminuição na concentração do hematócrito e da hemoglobina materna (anemia fisiológica da gestação). Essa situação progride aproximadamente até a 32ª a 34ª semana, tendo seu pico entre a 24ª e 26ª semana.
Segundo dados da OMS, aproximadamente 42% das gestantes no mundo são anêmicas, fator associado não somente às deficiências nutricionais, como também, doenças parasitárias, doenças crônicas ou hemoglobinopatias. Em grande parte dos casos a anemia está relacionada com a deficiência de ferro, fazendo com que a anemia ferropriva se configure como o tipo de anemia mais prevalente.
Nesse contexto, define-se anemia na gestação quando a concentração de hemoglobina se encontra em valores abaixo de 11g/dL no primeiro e no terceiro trimestre e inferior a 10g/dL no segundo trimestre. Lembrando que os valores da hemoglobina na mulher não gestante se encontram entre 12,5 e 14g/dL. O hematócrito (Hct) diminui de um valor entre 38 e 45% para cerca de 30%.
FATORES DE RISCO E COMPLICAÇÕES
São fatores de risco para o desenvolvimento de anemia na gravidez:
- Ingestão dietética inadequada;
- Perda menstrual recente;
- Patologias ginecológicas;
- Múltiplas gestações;
- Mulheres que fizeram cirurgia bariátrica;
- Intervalo interpartal inferior a dois anos;
- Parasitoses.
A anemia na gestação pode estar associada a diversas complicações na gravidez, como:
- risco aumentado de baixo peso ao nascer;
- mortalidade perinatal;
- trabalho de parto prematuro;
- infecções pós-parto;
- necessidade de transfusão de sangue em casos graves.
SINTOMAS
Os sintomas costumam ser inespecíficos ou, até mesmo, inexistentes, entretanto quando estão presentes incluem fadiga, fraqueza, tonturas, dispneia leve ao esforço, palidez, taquicardia. Em casos graves, estomatites e glossites podem estar presentes no quadro clínico.
TIPOS DE ANEMIA
Existem três tipos de anemia nutricional responsáveis pela queda de hemoglobina:
- Anemia ferropriva: Tipo de anemia microcítica caracterizada pela deficiência de ferro. É a mais comum.
- Anemia megaloblástica: Tipo de anemia macrocítica caracterizada pela deficiência de ácido fólico. Geralmente ocorre concomitante a anemia ferropriva e, muitas vezes, subdiagnosticada.
- Anemia perniciosa: Tipo de anemia macrocítica causada pela deficiência de vitamina B12. É a que tem menor prevalência.
ANEMIA FERROPRIVA
Estima-se que 95% das anemias que ocorrem na gestação são decorrentes da deficiência de ferro. A maior parte de ferro se encontra na hemoglobina e em depósitos como a ferritina. Deve ser avaliado o status do ferro em gestantes com quadro de anemia, com exames que mostram o perfil de ferro a partir de elementos como:
- Hemograma completo: além da hemoglobina inferior a 11g/dL ou, no segundo trimestre, 10,5g/dL, ocorre microcitose (VCM diminuído), hipocromia (HCM diminuído) e Hct < 30%.
- Ferritina: inferior a 12 mcg/L
- Transferrina: inferior a 15%
- Capacidade total de ligação do ferro
- Ferro sérico
Existem diversos alimentos em que podemos encontrar ferro, como carne vermelha e leguminosas. Entretanto, a necessidade dessa substância é muito maior na gravidez, fazendo com que as demandas de ferro não possam ser cobertas exclusivamente pela dieta, sendo necessária suplementação de ferro mesmo em mulheres com ausência de anemia.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Pertence ao grupo de anemias macrocíticas, tendo suas etiologias relacionadas à deficiência de folatos. Esse tipo de anemia pode causar comprometimento da síntese de DNA. A diminuição de folato na dieta pode ser decorrente do cozimento excessivo dos alimentos, da baixa ingestão de vegetais crus ou excesso de carboidratos. A absorção da vitamina também pode estar prejudicada em doenças intestinais que cursam com diarreia.
A associação entre falta de ácido fólico e malformações fetais são bem conhecidas, principalmente pelas deficiências no tubo neural, presença de lábio leporino ou fenda palatina.
O quadro clínico é semelhante ao da anemia ferropriva, entretanto infecções urinárias são complicações comuns e, em casos raros, púrpura pode ser uma manifestação inicial. É sugestivo de anemia megaloblástica:
- Diminuição da hemoglobina
- Macrocitose: VCM > 100
- Segmentação de neutrófilos: aumentado
- leucopenia e plaquetopenia
- diminuição dos níveis séricos de ácido fólico: abaixo de 3ng/mL
ANEMIA PERNICIOSA
Assim como a anemia megaloblástica, a anemia perniciosa também é um tipo de anemia macrocítica. Caracteriza-se pela insuficiência de vitamina B12 em situações que a absorção está comprometida, como doenças intestinais e, principalmente, cirurgia bariátrica. Manifestações neurológicas podem estar presentes no quadro clínico desse tipo de anemia.
O diagnóstico laboratorial é semelhante ao da anemia megaloblástica, somado aos baixos números de vitamina B12. É importante que nas gestações pós-bariátrica, os índices de vitamina B12 devem ser monitorados trimestralmente:
- Abaixo de 150: deficiência de B12.
- Entre 150 e 200: Risco de evolução com deficiência importante na gestação.
- Acima de 200: objetivo da reposição.
- Em alguns casos também é recomendado suplementação parenteral.
PREVENÇÃO E TRATAMENTO
RASTREAMENTO
O exame para rastreamento deve ser solicitado o mais breve possível, no diagnóstico da gestação ou na primeira consulta do pré-natal e com 28 semanas. A suplementação de ferro e ácido fólico deve ser administrada mesmo em mulheres que não apresentam anemia diagnosticada. O Ministério da Saúde recomenda a dose diária com 40mg de ferro elementar, equivalentes a 200mg de sulfato ferroso, a partir da 20ª semana. Já a suplementação do ácido fólico deve ser prescrita antes mesmo da concepção, sendo recomendada dose mínima de 0,4 a 0,8mg por dia.
TRATAMENTO
Para o tratamento da anemia ferropriva, a dose terapêutica recomendada é de 600mg de sulfato ferroso (120mg de ferro elementar), em duas doses de 300mg por dia durante três meses. Considera-se uma boa resposta ao tratamento quando a concentração de hemoglobina aumenta, no mínimo 0,3g/dL por semana. Em alguns casos, o uso da suplementação pode causar intolerâncias gastrointestinais, podendo ser indicado o tratamento com ferro parenteral pela via intravenosa, geralmente é usado o sacarato de hidróxido de ferro III.
No caso da anemia megaloblástica a dose terapêutica recomendada é de 5mg de ácido fólico por dia. Já na anemia perniciosa, é indicado terapia parenteral com administração intramuscular de 1000 mcg de cianocobalamina, uma vez por semana, por quatro semanas, seguidas por uma aplicação mensal.
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REFERÊNCIAS
DUNCAN , Bruce. Atenção à Saúde da Mulher: Acompanhamento de Saúde da Gestante e da Puérpera. In: DUNCAN , Bruce. Medicina ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 4. ed. [S. l.]: Artmed, 2013. cap. 40, p. 392.
ELSEVIER (Rio de Janeiro). FEBRASGO; FERNANDES, César Eduardo; SÁ, Marcos Felipe Silva de (ed.). Tratado de Obstetrícia. 1ª edição (5 outubro 2018). ed. Rio de Janeiro: GEN Guanabara Koogan, 2018. ISBN 978-8535233032. cap. 51, p. 1591-1601.
MONTENEGRO, C. A. B.; DOS SANTOS, F. C.; DE REZENDE-FILHO, J. Anemia e gravidez. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, vol. 14, no. 2, 30 Sep. 2015. https://doi.org/10.12957/RHUPE.2015.18350.
MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção Básica nº 32: ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO: Intercorrências clínicas e obstétricas mais frequentes. [S. l.]: MS, 2012. cap. 6, p. 173.
