A anemia aplásica (AA), ou aplasia de
medula óssea, é uma doença rara, caracterizada por pancitopenia no sangue periférico e hipocelularidade acentuada na medula óssea, sendo a mais frequente
das síndromes de falência medular. A anemia aplásica adquirida distingue-se da
aplasia iatrogênica pela hipocelularidade medular após quimioterapia citotóxica
intensiva para o câncer.
A anemia aplásica também pode ser
constitucional: doenças genéticas, anemia de Fanconi e disceratose congênita;
embora frequentemente associadas a anomalias físicas típicas e ao aparecimento
de pancitopenia no início da vida, também podem apresentar-se como insuficiência
medular em adultos de aparência normal.
Algumas vezes, a diminuição das contagens no hemograma é moderada ou incompleta, resultando em alguma combinação de anemia, leucopenia e trombocitopenia.
Causas
- Irradiação:
a aplasia de medula é a principal sequela aguda da radiação. A radiação causa lesões
no DNA; os tecidos dependentes de mitose ativa são particularmente suscetíveis; - Substâncias químicas: o benzeno é uma causa notória de
insuficiência da medula óssea; - Fármacos;
- Infecções:
a hepatite é a infecção precedente mais comum, e a insuficiência medular pós-hepatite
é responsável por cerca de 5% das etiologias na maioria das séries. Em geral,
os pacientes são homens jovens que se recuperaram de um episódio de inflamação
hepática há 1 ou 2 meses; a pancitopenia subsequente é muito grave. A hepatite
é soronegativa (não A, não B, não C) e possivelmente causada por um agente
infeccioso ainda desconhecido; - Doenças imunológicas: doença do enxerto versus hospedeiro,
associada a transfusão, fasceíte eosinofílica, lúpus eritematoso sistêmico; - Gestação:
rara, resolvendo-se com o parto ou aborto espontâneo/induzido; - Hemoglobinúria paroxística noturna: é necessária uma mutação adquirida no gene
PIG-A em uma célula-tronco hematopoiética para o desenvolvimento de HPN, porém
mutações em PIG-A provavelmente são comuns em indivíduos normais. Se a célula-tronco
mutante para o gene PIG-A proliferar, o resultado será um clone de células
deficientes em proteínas da superfície da membrana celular ligadas ao
glicosilfosfatidilinositol (GPI). A falência em sintetizar uma molécula madura
de GPI gera ausência de todas as proteínas de superfície normalmente ancoradas
por ela; - Distúrbios constitucionais: anemia de Fanconi, disceratose congênita, síndrome
de Shwachman-Diamond.
Fisiopatologia
A insuficiência da medula óssea resulta de lesão grave do compartimento das células hematopoiéticas. Na anemia aplásica, a substituição da medula óssea por gordura é observada na morfologia das amostras de biópsia e na ressonância magnética (RM) da coluna vertebral.
Observa-se acentuada redução do número
de células que possuem o antígeno CD34, um marcador de células hematopoiéticas
imaturas, e, em estudos funcionais, as células progenitoras primitivas e
comprometidas estão praticamente ausentes.
Um defeito intrínseco da célula-tronco existe no caso das anemias aplásicas constitucionais: as células dos pacientes com anemia de Fanconi apresentam lesão cromossômica e morte, quando expostas a certos agentes químicos.
Os telômeros são curtos em alguns pacientes com anemia aplásica, devido às mutações heterozigotas nos genes do complexo de reparo do telômero. Estes também poderão ser reduzidos fisiologicamente na insuficiência medular adquirida devido às demandas replicativas em um conjunto limitado de células-tronco.
Na lesão por fármacos, ocorre uma
lesão extrínseca da medula óssea após agressões físicas ou químicas intensas,
como altas doses de radiação e substâncias químicas tóxicas. Para a reação
idiossincrásica mais comum, com doses baixas de medicamentos, a alteração do metabolismo
do fármaco foi sugerida como provável mecanismo.
Já na lesão mediada pelo sistema imune,
as células no sangue e na medula óssea dos pacientes podem suprimir o
crescimento normal das células progenitoras hematopoiéticas, enquanto a remoção
das células T da medula óssea de pacientes com anemia aplásica melhora a formação
de colônias in vitro.
Achados clínicos
- Sangramento
é o sintoma inicial mais comum; o paciente queixa-se de fácil aparecimento de equimoses,
sangramento das gengivas, epistaxe, fluxo menstrual intenso e, algumas vezes, petéquias
de vários dias a semanas de duração. Na presença de trombocitopenia, a hemorragia
maciça é incomum; entretanto, pequenos graus de sangramento no sistema nervoso
central podem resultar em hemorragia intracraniana ou retiniana catastrófica; - Os sintomas de
anemia também são frequentes, tais como cansaço, fraqueza, dispneia e sensação
pulsátil nas orelhas; - Uma
característica marcante da anemia aplásica é a restrição dos sintomas ao
sistema hematológico, e os pacientes com frequência se sentem bem e têm boa
aparência, apesar da redução drástica das contagens hematológicas; - A linfadenopatia
e a esplenomegalia são altamente atípicas da anemia aplásica. As manchas “café
com leite” e a baixa estatura sugerem anemia
de Fanconi; unhas peculiares e leucoplaquia sugerem disceratose congênita; o surgimento precoce de cabelos grisalhos (e
o uso de tintas para mascará-lo) sugere um defeito na telomerase.
Achados
laboratoriais
O diagnóstico de anemia aplásica
geralmente é simples e baseado na associação
de pancitopenia à medula óssea gordurosa. A anemia aplásica é uma doença da
juventude, devendo constituir hipótese no adolescente ou adulto jovem com
pancitopenia.
O esfregaço revela macrócitos (VCM
aumentado) e uma escassez de plaquetas e granulócitos.
Os reticulócitos mostram-se ausentes
ou presentes em pequeno número e a contagem dos linfócitos pode ser normal ou
reduzida. A presença de formas mieloides imaturas sugere leucemia ou síndromes
mielodisplásicas (SMD).
Na aplasia grave, o esfregaço da
amostra de medula óssea aspirada revela apenas eritrócitos, linfócitos
residuais e células do estroma; a biópsia é superior para a determinação da celularidade
e revela principalmente a presença de gordura ao microscópio, com as células hematopoiéticas
ocupando < 25% do espaço medular; nos casos mais graves, a biópsia consiste
praticamente em 100% de gordura.
Tratamento
O tratamento da anemia aplásica visa
regenerar a hematopoese deficiente e reduzir os riscos determinados pelas
citopenias por meio de medidas de apoio. A restauração da hematopoese pode ser
alcançada pelo tratamento imunossupressor ou pelo transplante de medula óssea.
- Transplante: esta é a melhor forma de terapia para o paciente mais jovem com um irmão doador totalmente histocompatível. Deve-se solicitar a tipagem dos antígenos leucocitários humanos (HLAs, do inglês human leukocyte antigens) tão logo se estabeleça o diagnóstico de anemia aplásica em uma criança ou adulto jovem;
- Imunossupressão: o regime padrão de globulina antitimócito (ATG, do inglês antithymocyte globulin), em combinação com a ciclosporina, induz a recuperação hematológica (independência da transfusão e uma contagem dos leucócitos adequada para prevenir infecções) em 60 a 70% dos pacientes.
Autora: Raíza Pereira
Presidente da Liga Acadêmica de
Medicina de Família e Comunidade da Universidade Estácio de Sá – Campus Cittá
América/RJ
Instagram: @raizapereira
