Anamnese ginecológica: abordagem do paciente

A anamnese ginecológica é uma etapa fundamental na avaliação da saúde da mulher, consistindo na coleta detalhada de informações sobre o histórico médico, reprodutivo, sexual e pessoal da paciente. Esse processo é essencial para identificar problemas de saúde, prevenir doenças, orientar sobre cuidados preventivos e estabelecer um relacionamento de confiança entre a paciente e o profissional de saúde.

A anamnese abrange aspectos como menstruação, histórico obstétrico, métodos contraceptivos, histórico de doenças ginecológicas e infecções, além de hábitos de vida e antecedentes familiares. Uma anamnese bem conduzida permite um diagnóstico mais preciso e um plano de tratamento mais eficaz, promovendo a saúde integral da mulher.

Identificação da paciente

• Idade: lembrando que certas patológicas são mais frequentes em determinadas faixas etárias. Ex: Lúpus é mais comum em idade fértil
• Cor: Algumas doenças são mais presentes em determinadas raças quando comparadas a outras. Ex: câncer de pele é mais prevalente na raça branca
• Naturalidade e procedência
• Profissão: atual e antiga, pois quando relacionada principalmente a gravidez, algumas exposições podem afetar tanto o bebê quanto a mãe
• Estado civil
• Religião: ajuda a obter informações sobre os costumes, práticas e hábitos de vida.

Queixa principal e história da moléstia atual

Após colher os dados principais, o profissional passa a direcionar as perguntas para a queixa da paciente, ou seja, aquilo que a fez buscar ajuda, ou o que a trouxe ali:

Queixa e duração (QD)

Podem-se utilizar as palavras do paciente, porém seguindo a ordem de “o que a fez buscar o médico” e “há quanto tempo que a queixa persiste”.

História da moléstia atual (HMA)

Nessa parte, destrinchamos a QD, perguntando o histórico de evolução da manifestação clínica, se houve melhora espontânea ou com uso de medicamentos, fatores de melhora e piora, irradiações (no caso de dores ou incômodos) e se há períodos do dia que a queixa aumenta ou diminui.

Interrogatório sistêmico

Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA)

No caso da consulta ginecológica as perguntas são direcionadas, procurando existências de nódulos os cistos, de feridas dolorosas ou não, se há presença de dispareunia, disúria, oligo/anúria ou até poliúria e polidipsia.

Antecedentes familiares

Algumas ginecopatias tendem a ser genéticas.

Antecedentes pessoais

Doenças que ocorreram no passado, presença de doenças de base (DM e HAS), cirurgias prévias ou antigas, uso de métodos contraceptivos, presença de gravidez, alergias, entre outros.

Hábitos e vícios

Tabagismo, etilismo, drogas ilícitas, recordatório alimentar, práticas de esportes e hobbys.

Antecedentes ginecológicos

• Identificação da idade menarca (primeiro episódio menstrual da mulher- normalmente ocorre entre os 11 e 13 anos, porém desvios para menos, como 10 anos ou para mais, como 16, também são tidos como normais, passado disso, deve ser investigado).
• Investiga-se a data da última menstruação, para ver se há necessidade de exame de gravidez, ou para investigação do início da menopausa, que ocorre entre os 48 e 52 anos de vida.
• Perguntar sobre sintomas pré-menstruais e menstruais.

Antecedentes sexuais

Deve-se questionar se há uma vida sexual ativa, se é com o mesmo parceiro, o ritmo (frequente ou esporádico), como está à libido, se tem a presença de orgasmo ou anorgasmia, se há dispareunia (dor nas relações), e/ou sinusorragia (sangramento), e práticas sexuais variadas.

Além disso, questiona-se:

• Uso de algum método contraceptivo.
• Interroga-se o corrimento vaginal, caracterizando o tempo de duração, a quantidade, coloração, odor, suas variações durante o ciclo menstrual.

Exame físico

Consistem nos exames básicos como aferição da PA, pulso, temperatura, estatura e peso.

Papanicolaou colpocitologia oncótica cervical

O exame preventivo, que visa detectar alterações nas células do colo do útero, é realizado periodicamente, especialmente em pacientes entre 25 e 59 anos. Inicialmente, o exame é feito uma vez ao ano e, após dois resultados consecutivos normais, passa a ser realizado a cada três anos.

Para garantir a precisão do resultado, é essencial orientar a paciente a não ter relações sexuais, mesmo com camisinha, nos dois dias anteriores ao exame, além de evitar o uso de anticoncepcionais, loções ou pomadas locais nas últimas 48 horas. Ademais, é importante que a paciente não esteja menstruada no momento do exame.

Veja o vídeo abaixo sobre anamnese ginecológica:

Como é realizado o papanicolau?

• Com a paciente em posição ginecológica ou de litotomia, o médico após acalmá-la e orientá-la sobre o procedimento, a avisa que irá introduzir o espéculo, para realizar a avaliação.
• Após fazer a inspeção visual do interior e exterior da vagina e do colo do útero, passa para a coleta.
• Com a escova provoca-se uma pequena descamação da superfície interna do colo do útero e com a espátula faz-se a coleta da área externa do colo.
• As células coletadas serão colocadas em uma lâmina e levadas para análise em um laboratório especializado em citopatologia.

No caso de gravidez, faz-se a DPP e a medida uterina

Utiliza-se a Regra de Naegele para calcular a data provável do parto (DPP) de uma gestante, ela consiste em subtrair três meses e adicionar sete dias à data da última menstruação (DUM) relatada pela mulher, somando 1 ao ano.

Exemplo:

Para a medida uterina:

• Deve-se posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto e delimitando a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino por meio de palpação.
• Com uma fita métrica, colocamos sua ponta (0 cm) na borda superior da sínfise púbica ( a fita deve estar entre os dedos indicador e médio) e com isso ir delimitando pelo abdome com a borda cubital da mão até atingir o fundo uterino.
• E por fim, realiza as anotações da medida uterina da paciente.

Autor (a): Kéturi Alves – @ketigabriela

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Referências bibliográfica

• CARRARA HH A; DUARTE G & PHILBERT PMP. Semiologia ginecológica. Medicina, Ribeirão
• Preto, 29: 80-87, jan./mar. 1996. (http://revista.fmrp.usp.br/1996/vol29n1/semiologia_ginecologica.pdf)
• Porto & Porto CC; Semiologia Médica / Celmo Celeno Porto; coeditor Arnaldo Lemos Porto. – 8. Ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.BVS. Papanicolau (exame preventivo de colo de útero). Julho de 2011.

Sugestão de leitura complementar

• Obesidade infantil: impactos, abordagem médica e mais
• Asma: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e particularidades

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.