Definições
Pressão intra-abdominal (PIA)
A PIA é a pressão uniforme no interior da cavidade abdominal, influenciada pelo volume dos órgãos abdominais e a interação entra a parede abdominal, variando de acordo com a fase respiratória e a resistência abdominal. No adulto, o valor fisiológico é de até 5 mmHg, podendo ser maior em pacientes obesos.
Hipertensão intra-abdominal (HIA)
A HIA é a PIA considerada patológica, que se mantém sustentada (PIA > 12 mmHg) após três mensurações consecutivas.
Pressão de perfusão abdominal (PPA)
A PPA é resultado da fórmula PPA= PAM – PIA, um valor preditivo na avaliação do prognóstico do paciente e perfusão global. Quando PPA < 60 mmHg, correlaciona-se ao aumento significativo da mortalidade.
Síndrome compartimental abdominal (SCA)
A SCA ocorre quando a pressão intra-abdominal (PIA) atinge um nível em que a perfusão sanguínea dos órgãos é prejudicada, causando nova disfunção/falência dos órgãos. É definida como uma PIA sustentada acima de 20 mmHg e/ou uma pressão de perfusão abdominal abaixo de 60 mmHg.
Técnicas a vácuo no fechamento temporário abdominal
A cirurgia de controle de danos, com ênfase em peritoneostomia, geralmente resulta em retração da aponeurose e perda da capacidade de fechar a parede abdominal. Manter o abdome aberto expõe o paciente a contaminação da cavidade abdominal, risco de perfuração de alças intestinais e desenvolvimento de hérnia abdominal complexa. Devido essas complicações, foram desenvolvidas técnicas de fechamento temporário abdominal (FTA). Inicialmente, foi utilizado o fechamento com pinças de Backaus ou towel clip ou sutura contínua da pele, que reduzem em parte essas complicações. Entretanto, aumentam o risco de SCA. Após a identificação da morbidade e mortalidade atribuída à SCA, foram desenvolvidos outros métodos mais eficazes de FTA.
A técnica exemplar de FTA é a que contenha e proteja as vísceras abdominais, limite a contaminação, impeça a perda de fluido abdominal, reduza as aderências, permita um fácil acesso para a cavidade abdominal, evite danos e retração da parede abdominal e impeça o desenvolvimento de SCA. A utilização da bolsa de Bogotá, tornou-se o método mais popular e eficaz de FTA, devido seu baixo custo e fácil aplicação, ainda é utilizado em países em desenvolvimento.
Bolsa de Bogotá
Usam-se sacos plásticos – bolsas de soro estéril (policloreto de vinila), suturados à pele ou fáscia abdominal, podendo associar tela de polipropileno para reforço e contenção, tentando-se evitar eviscerações e dificuldades na mobilização do paciente, devido ser um dos problemas dessa técnica.
Vantagens da técnica:
- Baixo custo;
- Disponibilidade imediata;
- Alta resistência e flexibilidade;
- Não aderência aos tecidos;
- Ausência de reações alérgicas/inflamatórias;
- Colocação rápida e simples;
- Eficaz contra perdas de agua e calor.
Desvantagens da técnica:
- Maior utilização de drenos e realização de lavagens;
- Risco de eviscerações;
- Dificuldade na mobilidade do paciente;
- Lacerações de pele;
- Aderência do intestino à parede abdominal;
- Dificuldade de reabordar o abdome;
- Saída de líquidos peritoneais entre o saco e a pele.
Vacum m- Pack (VP)
A técnica de VC ou de Baker. Consiste na colocação de uma tela de polietileno fenestrado entre as vísceras abdominais e o peritônio parietal anterior, uma compressa cirúrgica úmida sobre a tela com dois drenos de sucção e uma folha adesiva ao longo da ferida. Os drenos são conectados a um aparelho de sucção que realizada pressão negativa contínua
Vantagens da técnica:
- Prevenção de danos à parede abdominal por não utilizar suturas;
- Facilita futuras abordagens ou fechamento definitivo;
- Proporciona rápida abordagem à cavidade abdominal;
- Controle seguro de fluídos;
- Não aderência as vísceras;
- Baixo custo;
- Disponibilidade.
Desvantagens da técnica:
- Menor padronização;
- Menor eficiência;
- Difícil controle do nível de pressão.
Vacuum assited closure (VAC)
Aplica-se uma espuma de poliuretano ou polvinil-álcool, com poros e reticulada, que é mantida por um adesivo. Coloca-se uma interface de uma película plástica entre as vísceras e a espuma, para ajustar as bordas das lesões. A espuma é coberta por um adesivo, nele acopla-se um dispositivo (bomba) para conduzir as secreções ao reservatório, essa bomba gera pressão subatmosférica contínua que se distribui uniformemente sobre toda a lesão através dos poros da esponja. O objetivo desse sitema é remover fluidos e detritos, otimizando o fornecimento de sangue e deposição de matriz celular, favorecendo o crescimento endotelial vascular.
Vantagens da técnica:
- Menor risco de complicações;
- Maior conforto aos pacientes;
- Permite aproximação das bordas/melhor tensão da parede abdominal;
- Fácil de cuidar e manter;
- Limpo e seco;
- Controle de intensidade da pressão;
- Maior controle da drenagem de fluídos.
Desvantagem da técnica:
- Alto custo
Conclusão
As técnicas de Bolsa de Bogotá e Vacuum-pack tiveram como vantagem o acesso fácil ao material e baixo custo, ao contrário do que se observa na terapia a vácuo (VAC), que além de apresentar alto custo, não está disponível em na maioria dos hospitais, principalmente em países subdesenvolvidos. A técnica VAC foi a mais eficaz na redução da tensão nas bordas das lesões, ao remover fluídos estacionados e detritos, além de exercer ação a nível celular, aumentando as taxas de proliferação e divisão celular, e também, apresentou as maiores taxas de fechamento primário da cavidade abdominal. A terapia VAC se mostrou superior e mais eficaz em relação às demais técnicas, com maior controle do líquido intra-abdominal, menor índice de complicações como fístulas, menor taxa de mortalidade, menores taxas de infecção e maior facilidade no fechamento primário da cavidade abdominal, devendo ser, quando possível, a terapia de preferência para os casos de manutenção da peritoneostomia.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
Atualização em cirurgia geral, emergência e trauma: cirurgião ano 11 / coordenação Edivaldo M. Utiyama, Samir Rasslan, Dario Birolini. – 1. ed. – Barueri [SP] : Manole, 2020.
Fundamentos em cirurgia do trauma / Marcelo A. F. Ribeiro Jr. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Roca, 2016.
