Define-se amenorreia como a ausência da menstruação de forma temporária ou definitiva durante o período reprodutivo. Classifica-se, portanto, como primária ou secundária para descrever, respectivamente, a ausência de menstruação sem a ocorrência de menarca ou após a menarca.
A amenorreia pode aparecer de maneira abrupta ou ser insidiosa, precedida ou entremeada por períodos de outros distúrbios menstruais menos severos, como, por exemplo, a oligomenorreia ou polimenorreia.
Além disso, a falta da menstruação pode ter significados importantes do ponto de vista clínico, pois pode ser, como na maioria das vezes, um problema relativamente simples ou, ainda, representar o primeiro sinal de uma doença mais grave.
A amenorreia fisiológica, por sua vez, caracteriza-se por ocorrer antes da menarca (sem características sexuais), durante a gravidez, lactação e após a menopausa.
Amenorreia primária
Caracteriza-se pela ausência da primeira menstruação em paciente que nunca menstruou, mas que deveria ter menstruado. Por exemplo, ocorre em meninas de 14 anos, que não apresentam caracteres sexuais nem menstruação ou meninas de 16 anos que apresentam caracteres sexuais mas sem menstruação.
Amenorreria secundária
Ocorre em pacientes que já menstruaram e, de repente, não menstruam mais. Portanto, caracteriza-se por um período de no mínimo 3 ciclos consecutivos para mulheres com ciclos regulares e 6 meses para as com ciclos irregulares ou menos de 9 menstruações ao ano. Dessa forma, quando a ausência de menstruação ainda não atingiu este limite temporal, define-se de atraso menstrual.
A primeira conduta nas amenorreias secundárias é excluir gravidez. Após isso, realiza-se a dosagem de prolactina e de TSH (hormônio tireotrófico), onde os valores aumentados direcionam para hipertireoidismo primário ou hiperprolactinemia.
Causas secundárias de amenorreia
A amenorreia pode ter causas hipotalâmicas, hipofisárias, ovarianas, uterovaginais ou ocorrer em decorrência de doenças sistêmicas.
Causas hipotalâmicas de amenorreia
Divide-se as causas hipotalâmicas em orgânicas e funcionais.
Orgânicas
As doenças crônicas debilitantes podem agir no hipotálamo e comprometer centralmente. Outras condições como iatrogenia (por exemplo, cirurgia ou irradiação), tumores (metastáticos ou primários), infecções (encefalite, sífilis neurogênica e tuberculose) também são causas de amenorreia.
Além disso, doenças como obesidade, devido a produção periférica de estrogênio, e síndrome de cushing, onde há elevação de androgênios e conversão do mesmo em estrogênio, também podem levar a amenorreia.
Por fim, outras causas orgânicas incluem:
- Hipo e hipertireoidismo;
- DM descompensado;
- Adson;
- Insuficiência renal;
- Insuficiência hepática crônica.
Funcionais
Entre as causas funcionais, estão o estresse, a bulemia e a anorexia. Além disso, perda de peso (superior a 30%) e exercício físico excessivo também podem levar a amenorreia.
Causas hipofisárias de amenorreia
Entre as causas hipofisárias, as principais são tumor hipofisário, síndrome de sela vazia, lesões iatrogênicas, síndrome de Sheeha e hiperprolactinemia .
Tumor hipofisário
Caracteriza-se pela produção de hormônios do próprio tumor ou, ainda, por compressão de tecido hipofisário e adjacentes (adenomas).
Síndrome de sela vazia
É um defeito congênito do diafragma selar, com consequente herniação do espaço subaracnóide para o interior da sela túrcica. Dessa forma, há uma compressão do tecido hipofisário, impedindo a produção de FSH e LH.
Lesões iatrogênicas
Pode ocorrer por remoção de um tumor de hipófise, radioterapia local ou medicamentos.
Síndrome de Sheehan
Ocorre como resultado de uma isquemia hipofisária, gerando choque hipovolêmico pós parto. Dessa forma, a gestante passa a apresentar amenorreia, ausência de lactação, perda de cabelo, insuficiência de suprarrenal (porque a hipófise não vai produzir ACTH) e hipotireoidismo (baixo TSH).
Hiperprolactinemia
É a causa mais comum de amenorreia de causa hipofisária e pode ocorrer devido a condições como:
- Tumores secretores de PRL (adenomas);
- Tumores que comprimem infundíbulo;
- Hipotireoidismo – TRH se eleva para estimular a hipófise, estimulando também a prolactina;
- Insuficiência adrenal e insuficiência hepática;
- Causas neurogênicas como cicatriz torácica;
- Estímulo mamário, cicatrizes nas mamas;
- Hiperprolactinemias idiopáticas.
Além disso, pode ocorrer também a hiperprolactinemia farmacológica, tanto pelo uso de antagonistas dopaminérgicos quanto pelo uso de medicações associadas a depleção de dopamina.
- Antagonistas dopaminérgicos:
- Antipsicóticos/neuroiépiticos: fenotiazinas (clorpromazina), butirofenonas (haloperidol), antipsicóticos atípicos
- Antidepressivos: tricíclicos e tetracíclicos, inibidores da MAO, inibidores da recaptação de serotonina (muito usados na TPM e perda de peso).
- Benzamidas: metociopramida, sulpiride, veralipride.
- H2 bloqueadores (?), inibidores de proteases (?).
- Depleção de dopamina:
- Ação cardiovascular: alfa-metildopa (anti-hipertensivo), Reserpina, Verapamil.
- Outros mecanismos: Estrogênios, opiáceos, cocaína.
Causas ovarianas de amenorreia
Entre as causas ovarianas de amenorreia, estão a disgenesia gonadal, a síndrome da insuficiência ovariana, a sídrome da resistência ovariana, a deficiência da enzima alfa 5 redutase, os tumores ovarianos, a falência ovariana precoce e a síndrome dos ovários policísticos (SOP).
Disgenesia gonadal
Ocorre por má formação das gônadas e é a principal causa de amenorreia primária.
Síndrome da insuficiência ovariana
Caracteriza-se pela ausência de folículos ovarianos devido a quimioterapia ou radioterapia. Além disso, pode ocorrer pós-menopausa.
Síndrome da resistência ovariana
Ocorre em ovário com receptores da gonadotrofina mal formados ou ausentes, por isso não respondem a ação das gonadotrofinas. Não há receptor para FSH e LH, não produzindo o folículo e corpo lúteo. Portanto, a paciente não menstrua. Um exemplo é a síndrome de Savage.
Deficiência da enzima alfa 5 redutase
Ausência da genitália externa masculina, permanece com genitália ambígua.
Tumores ovarianos
Os principais tumores associados são os tumores produtores de estrogênio e o tumor produtor de androgênio (perifericamente se transforma em estradiol) – FSH baixo.
Falência ovariana precoce
Caracteriza-se pela ausência da menstruação antes dos 40 anos por falência ovariana. Dessa forma, paciente não tem mais folículos para responder aos estímulos de FSH.
Entre as principais causas estão:
- Alterações cromossômicas ou genéticas;
- Doenças autoimunes – lúpus, artrite reumatóide;
- Causas ambientais – fumo;
- Doenças infecciosas – caxumba;
- Iatrogênicas – quimioterapia, radioterapia, cirurgias de ooforectomia e embolização das artérias uterinas.
- Falência ovariana familiar (questões genéticas) e idiopática.
Obs.: reestabelecimento espontâneo da função folicular em 10-20% dos casos.
Obs.: o FSH é o que melhor reflete na insuficiência ovariana.
Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
Alteração no feedback do EHHO com redução do FSH e elevação do LH e dos androgênios ovarianos associado a alteração morfológica ovariana e à resistência insulínica (hiperinsulinemia). Portanto, manifesta-se com:
- Irregularidade, amenorreia e disfunção do ovário (mesmo com ciclos regulares);
- Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial;
- Presença ou não de ovários policísticos (não obrigatório quando os outros dois já são positivos) na USG.
Além disso, na síndrome não ocorre picos de LH na fase correta, não produzem folículos maduros e a paciente não ovula. Ademais, a resistência insulínica leva a acantose nigricans que, geralmente, aparece no pescoço da paciente.
Por fim, o diagnóstico de SOP pode ser feito através dos critérios de Rotterdam (2003), com presença de pelo menos 2 dos 3 critérios a seguir:
- História clínica de anovulação crônica (espaniomenorreia e/ou amenorreia);
- Sinais clínicos ou laboratoriais de hiperandrogenismo;
- Presença de ovários policísticos (USG) – imagem típica de colar de pérolas na periferia do ovário, fazendo com quem o ovário chegue a, geralmente, mais de 10 cm³.
Causas uterovaginais de amenorreia
Entre as principais causas uterovaginais estão as malformações mullerianas, a síndrome de Asherman e a atrofia endometrial.
Malformações mullerianas
Caracteriza-se por agenesia ou hipoplasia uterina ou septo vaginal e hímen imperfurado.
Síndrome de Asherman
Destruição do endométrio através de procedimentos do tipo curetagem. Ou seja, ocorre a remoção do endométrio funcional e do basal, com isso remove a capacidade do endométrio se desenvolver durante o ciclo menstrual.
Atrofia endometrial
Pode ser secundária ao uso de anticoncepcionais hormonais e sua etiologia está provavelmente relacionada a inibição de receptores endometriais.
Doenças sistêmicas associadas a amenorreia
- Distúrbios da tireóide;
- Síndrome de Cushing;
- Hipercortisolismo;
- Hepatopatias;
- Diabetes mellitus descompensado.
Avaliação diagnóstica da amenorreia
Anamnese em pacientes com amenorreia
- Desenvolvimento puberal;
- Amenorréia (se primária ou secundária) e lactação (amamentação);
- Sintomas climatéricos (menopausa);
- Prática de exercícios físicos;
- Estado nutricional;
- Doenças crônicas da tireoide, renal, hepática, DM, etc.;
- Associação com sintomas neurológicos;
- Uso de drogas e medicações de uso;
- Procedimentos cirúrgicos ou irradiação sobre a pélvis.
Exame físico em pacientes com amenorreia
- Peso, altura e IMC;
- Desenvolvimento puberal: estatura, envergadura e peso;
- Caracteres sexuais secundários e malformações;
- Desenvolvimento mamário: critérios de Tanner;
- Sinais de hiperandrogenismo (acne, pelos, pele oleosa);
- Acantose nigricans;
- Sinais de atrofia genital (como na menopausa precoce);
- Malformações genitais – Genitália externa: volume do clitóris, integridade himenal, presença ou ausência uterina (toque retal bimanual ou toque vaginal);
- Baixa estatura – S. de Tuner ou atraso constitucional da puberdade.
Exames complementares para investigação da amenorreia
O primeiro passo na investigação é excluir gestação através do beta HCG. Além disso, realiza-se também exames gerais, teste da progesterona, teste de estrogênio e progesterona.
Geral
- Βeta- hCG (gravidez), estradiol, prolactina (PRL), TSH e T4L, gonadotrofinas;
- LH, FSH;
- Testosterona (virilização, hirsutismo);
- 17 – hidroxiprogesterona, androstenadiona e cortisol (hiperplasia adrenal congênita);
- Cortisol livre salivar, cortisol urinário ou teste de supressão com baixas doses de dexametasona (sínd. de Cushing).
Teste da Progesterona
Usado para avaliar sangramento de supressão. Utiliza-se AMP (acetato de medroxiprogesterona) 10mg/dia por 5 a 10 dias.
- (+) = E presente (estrogênio prévio) e P ausente -> SOP.
- (-) = E ausente e P ausente -> fazer teste E + P.
Teste de Estrogênio + Progesterona
Usado para indução do ciclo. Utiliza-se EC (estrogênio conjugado) 1,25mg/dia (21 dias) + AMP 10mg/dia por 5 a 10 dias.
- (-) = E e P normais -> alterações de órgão terminal (endométrio ou trajeto) – provavelmente problemas de passagem do fluxo.
- (+) = E e P ausentes -> dosar FSH e PRL.
I. FSH muito alto – Não há folículos responsivos, tratando, dessa forma, de uma degeneração ovariana precoce.
II. FSH baixo – O hipotálamo não estimula a hipófise a produzir FSH ou a hipófise não consegue produzi-lo. Sendo, portanto, amenorreia de causa central.
III. FSH normal e PRL alta – Hiperprolactinemia, tem que investigar as causas (hipotireoidismo principalmente). Se PRL acima de 100, procurar por tumores centrais.
IV. FSH e PRL normais Solicita-se LH e, em caso de aumento, pode ser SOP
Amenorreia primária
Presença ou ausência de alterações anatômicas (útero e vagina) – Exame físico ou USG.
- Útero ausente – Cariótipo e dosagem de testosterona (diag. ≠ Agenesia Mülleriana e S. dos testículos feminizantes).
- Útero presente e sem alterações obstrutivas – ΒhCG e FSH.
Amenorreia secundária
Para as amenorreias secundárias, as dosagens séricas de FSH e prolactina definem os principais quadros de amenorreia de causa hormonal. A prolactina elevada indica o diagnóstico de hiperprolactinemia, porém o FSH define se há ou não hipoestrogenismo.
Exames de imagem
Utiliza-se alguns exames de imagem durante a investigação da amenorreia. A USG, por exemplo, pode auxiliar na identificação de gravidez, SOP, mal-formações genitais e tumor ovariano. A ressonância magnética, por sua vez, pode ser utilizada para avaliação de tumores hipotálamo-hipofisários.
Tratamento da amenorreia
O tratamento da amenorreia depende da etiologia. Dessa forma, em casos de aderências intrauterinas (sinéquias), realiza-se uma ressecção por histeroscopia, seguindo-se de terapia hormonal com estrogênios para estimular a proliferação endometrial.
O tratamento de pacientes com SOP, por sua vez, dependerá dos achados clínicos e do desejo ou não de concepção. Além disso, a maioria dos prolactinomas respondem bem ao tratamento clínico com agonista dopaminérgico (bromocriptina e cabergolina), enquanto tumor hipofisário pode ter indicação cirúrgica.
Por fim, na agenesia dos ductos de Müller, a neovaginoplastia pode ser indicada quando houver interesse no início da atividade sexual. Ademais, apoio psicológico para o paciente e membros das famílias deve estar incluído no planejamento da terapia. Por fim, várias malformações são possíveis por defeitos de canalização, de reabsorção, ou de fusão dos ductos de Müller, que darão origem a fenótipos diferentes.
Autora: Bianca Santos
Instagram: @biancasants
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Sugestão de leitura complementar
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Referências
Amenorreia/ FEBRASGO – https://www.febrasgo.org.br/images/pec/Protocolos-assistenciais/Protocolos-assistenciais-ginecologia.pdf/Amenorreia.pdf
Amenorreia/ Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade – http://www.sbmfc.org.br/wp-content/uploads/media/NHG%2044%20Amenorr%C3%A9ia(1).pdf
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