Alterações degenerativas da coluna cervical | Colunistas

As alterações degenerativas da coluna cervical, assim como outras doenças degenerativas, têm incidência aumentada de acordo com o envelhecimento. É uma condição inerente com o avançar da idade. Alterações degenerativas da coluna cervical são amplas, contemplando tanto alterações decorrentes da própria idade como a partir de um estímulo, seja por atividade laboral ou desportiva. As alterações preditoras de uma degeneração se iniciam a partir da 3ª década de vida, com alterações bioquímicas e anatômicas do disco intervertebral. ¹ ²

Espondilose cervical é o termo para a doença osteoartítica da coluna vertebral. É uma deterioração crônica e progressiva dos componentes osseocartilaginosos da coluna cervical. Em geral é uma condição que ocorre com todas as pessoas com o envelhecer e, em geral, pode ser visualizada em exame de imagem. Contudo, não são todos os indivíduos que evoluem com sintomatologia e necessitam de intervenção médica. ² ³

A osteocondrose intervertebral é mais associado a idosos, em função da degeneração do disco intervertebral, mais precisamente no núcleo pulposo. Pode levar a herniação do disco intervertebral para o espaço do canal medular, acometer raízes nervosas e redução da mobilidade dos corpos vertebrais. ⁷

Embora esses processos sejam correlacionados com a idade, há estudos relacionando a prática de atividades físicas com a degeneração precoce da coluna cervical. Em esportes de alto impacto, como Futebol Americano, os esportistas da National Football League se aposentam entre 30 e 49 anos, com 36,6% deles com artrite ou dor no pescoço, enquanto na população em geral essa porcentagem é de 16,9%. ^{5 8}

O tratamento deve ser individualizado para cada paciente, de acordo com a sintomatologia e condições gerais, se há outras morbidades associadas e contraindicações. Inicialmente, pode ser abordado de forma conservadora com analgesia oral, infiltração de glicocorticoide epidural, fisioterapia, imobilização cervical, órteses cervicais e até mesmo massagens. Na falha ou em paciente bem selecionado pode ser tentada a abordagem cirúrgica, como a laminectomia com fusão e laminoplastia. ^{3 6}

Epidemiologia

A partir da primeira década de vida é possível encontrar algum tipo de alteração degenerativa na coluna. Contudo, a partir de 50 anos de idade entre 80% a 90% da população submetida a ressonância magnética apresenta alteração no exame de imagem. A espondilose tem uma frequência maior em homens do que em mulheres. Sendo o pico de incidência entre 40 a 60 anos de idade para ambos os sexos. Em indivíduos assintomáticos, com menos de 40 anos e submetidos a estudo da coluna cervical por ressonância magnética, 25% apresentaram alterações degenerativas. ^3,5

Patogênese e fisiopatologia

Embora essa condição possa afetar qualquer estrutura da coluna vertebral, os locais mais acometidos são o disco intervertebral e a articulação intervertebral. O disco é composto pelo annulus fibroso e núcleo pulposo. Ele é avascular, sendo os suprimentos de oxigênio e nutrientes advindos dos corpos verberais superiores e inferiores por difusão. ³

A desregulação da homeostase do disco não está totalmente esclarecida, mas é relacionada com traumas, mesmo os subclínicos e predisposição genética. Após a perda da homeostase, inicia-se processo de fibrose. As condições mais comuns como resultados desses processos são a herniação discal e redução do tamanho da coluna vertebral. Motivo pelo qual o indivíduo regride de tamanho com a senescência. ³

A degeneração das facetas articulares ocorre concomitante ou não com o a degeneração do disco intervertebral. Porém, quando ocorre degeneração do disco previamente as facetas articulares leva a aumento da carga de rolamento dos corpos vertebrais sob as facetas articulares. ³

Esportes e atividades como levantamento de peso, aumento de carga cervical, como algumas profissões, levam a um aumento dos fatores de risco. Alguns desses fatores de risco associados são mecânica corporal, cargas repetitivas, lesões ósseas e ligamentares e levantamento de peso. Essas alterações estão associadas a traumas, clínicos ou não, já citados, que contribuem para a desregulação da homeostase, substituição do tecido saudável por fibrose e início precoce da degeneração. ^5,8

Clínica

Os sinais e sintomas clínicos estão diretamente associados a fatores como topografia da lesão, morbidades associadas e limiar de dor pessoal. Podem se apresentar como dor mecânica, radiculopatia, mielopatia ou combinação dos sintomas.³

A dor mecânica é caracterizada por se agravar com o movimento e melhorar com o repouso. A apresentação pode ser única, a dor ser apenas no pescoço, ou irradiar para dorso, ombros, cabeça. Importante destacar que a dor mecânica no pescoço não é patognomônica para espondilose cervical degenerativa, sendo importante aventar outras causas. ³

A radiculopatia cervical tem como causa a compressão mecânica dos nervos cervicais. A etiologia pode ser por herniação do disco intervertebral ou por osteófitos. A dor é de característica irradiada para ombro e porção proximal do braço. Quase sempre delimitada pelo dermátomo correspondente. ³

A mielopatia é mais incomum contudo, é a pior apresentação. Etiologia advém da associação entre a compressão mecânica, inflamação e edema da medula espinal. A clínica está associada à lesão medular. Pode ocorrer perda de destreza manual, distúrbios de marcha e equilíbrio, nível sensitivo, alterações miccionais e defecatórias. ³

Imagem

Radiografia

É um exame barato, acessível e reprodutivo. Permitem visualizar alinhamento e estruturas ósseas. As incidências indicadas são: anteroposterior, lateral e de boca aberta. ⁴

Ressonância magnética

É possível obter imagens em cortes coronal e sagital, com diferenças de pulsos. Quando foca em T1, a imagem obtida tem maior resolução anatômica. As imagens em T2 delimitam os discos intervertebrais, a medula e o líquido cerebrorraquidiano. ⁴

Tomografia computadorizada

Permitem reconstrução volumétrica, melhor para visualização das estruturas ósseas e calcificadas. ⁴

Diagnóstico

O diagnóstico é realizado através da história clínica, associado a um exame de imagem específico, ressonância magnética ou tomografia computadorizada. Haja vista que em até 90% da população submetida a ressonância magnética é visualizado uma alteração degenerativa, é importante realizar o exame de imagem e tratamento apenas nos pacientes sintomáticos.

Tratamento

Antes de definir o tratamento específico, deve-se atentar para condições correlacionadas ao paciente com dor crônica. Ansiedade e depressão devem ser investigadas e tratadas nesses pacientes. ³

O tratamento pode ser cirúrgico ou não cirúrgico. O tratamento visa cessar a dor e melhorar a função neurológica do paciente. Muito pacientes atingem objetivo com tratamento conservador. Inclui analgésicos orais, glicocorticoide epidural, fisioterapia, tração cervical, imobilização em órtese cervical e outras opções como massagem. ³

A cirurgia se divide em abordagem anterior ou posterior. Quanto mais níveis cervicais afetados, maiores os benefícios pela abordagem posterior. ⁶

Na abordagem anterior, a discectomia cervical anterior com fusão é o procedimento com maior evidência científica. A artroplastia cervical é preferível para os pacientes mais jovens, sem presença de artrite de articulações facetárias e na presença de movimento cervical preservado. A corpectomia cervical anterior com fusão é indicada para a mielopatia cervical degenerativa.⁶

Na abordagem posterior, a laminectomia é uma técnica antiga e bem difundida para o tratamento da mielopatia cervical degenerativa. A laminoplastia é uma técnica recente, também para abordagem da mielopatia cervical degenerativa. Enquanto a foraminotomia posterior é indicada como tratamento para a radiculopatia degenerativa cervical, podendo ser realizada aberta ou minimamente invasiva.⁶

Conclusão

Pode-se inferir que em algum grau todos desenvolverão alguma alteração degenerativa da coluna cervical. É importante atentar para os casos em que necessitarão de intervenção e qual o tipo de intervenção. É possível assim evitar gastos desnecessários com exames de imagem e tratamentos.

Apesar de faltar estudos para melhor compreensão do tema, é possível inferir grupos de risco para desenvolver precocemente as alterações. Sendo assim possível prevenir através de acompanhamento profissional nas atividades esportivas e físicas, bem como em trabalhadores que necessitam levantar peso com rotina.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências:

¹HEBERT, Sizínio K. et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 5.ed. ed. Porto Alegre : Artmed, 2017

²BRAUNWALD, Eugene; FAUCI, Anthony S.; HAUSER, Stephen L.; KASPER, Dennis L.; LONGO, Dan L.; JAMESON, J. Larry – Harrison Medicina Interna – 2 Volumes – 19ª Edição, Editora Artmed, Porto Alegre, 2017.

³Theodore N. Degenerative Cervical Spondylosis. N Engl J Med. 2020 Jul 9;383(2):159-168. doi: 10.1056/NEJMra2003558. PMID: 32640134.

⁴Llopis E, Belloch E, León JP, Higueras V, Piquer J. The degenerative cervical spine. Radiologia. 2016 Apr;58 Suppl 1:13-25. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rx.2015.11.009. Epub 2016 Feb 12. PMID: 26878769.

⁵Triantafillou KM, Lauerman W, Kalantar SB. Degenerative disease of the cervical spine and its relationship to athletes. Clin Sports Med. 2012 Jul;31(3):509-20. doi: 10.1016/j.csm.2012.03.009. Epub 2012 Apr 10. PMID: 22657999.

⁶NAGIB VALENTE CHAAR, V.; DE FREITAS ESCUDEIRO, A.; CARNEIRO MARINHO, P.; BARROS DOS SANTOS, I.; DA SILVA MENEZES, A. L.; FELIPE RIBEIRO DIAS, L.; DE LIMA FARO, S.; LOBATO GOMES, F. Tratamento Cirúrgico das Doenças Degenerativas da Coluna Cervical. Revisão de literatura. JBNC – JORNAL BRASILEIRO DE NEUROCIRURGIA, v. 30, n. 1, p. 41-52, 26 nov. 2019.

⁷KNOPLICH, José. Enfermidades da coluna vertebral. 4ªed. Editora Manole. Barueri -SP, 2015

⁸Weir DR, Jackson JS, Sonnega A. University of Michigan Institute for social research, National Football League Player Care Foundation Study of Retired NFL Players. Disponível em: http://www.ns.umich.edu/Releases/2009/Sep09/FinalReport.pdf. Acessado em 15 de fevereiro de 2021