Cada vez mais, os adenomas hipofisários estão presentes na prática clínica, representando cerca de 15% dos tumores intracranianos. Os adenomas hipofisários secretores de TSH (TSHomas), por sua vez, são 3% desses tumores e, geralmente, diagnosticados tardiamente, por volta de 4,5 a 9 anos após o surgimento. Por isso, é importante que o médico clínico conheça as manifestações e métodos diagnósticos disponíveis para essa neoplasia.
Neste texto, discutimos os principais sintomas e os passos para diagnóstico dos TSHomas, tumores benignos, predominantemente.
Manifestações
As manifestações do TSHomas são, em sua maioria, decorrentes da presença de concentrações séricas aumentadas de T3 e/ou T4. Contudo, os sintomas típicos do hipertireoidismo só estão presentes em cerca de 2/3 dos pacientes e costumam ser menos graves do que aqueles que se manifestam em pacientes com hipertireoidismo primário. Complicações graves, como insuficiência cardíaca, cardiotoxicose com fibrilação atrial, dificilmente são encontradas.
O paciente com o tumor normalmente apresenta bócio, mesmo que anteriormente tireoidectomizado, alterações da fertilidade e distúrbios menstruais. Esses quadros, não obstante, podem ser encontrados em diversos distúrbios hormonais.
Embora, durante todo o processo de estudo dos TSHomas, que vem desde 1960, os macroadenomas (> 1 cm) tenham predominado, correspondendo a cerca de 70% dos tumores, há um crescimento franco dos microadenomas. Portanto, os sintomas causados pelo efeito de massa estão cada vez menos frequente. Eventualmente, estão presentes cefaleia, alterações visuais e alteração de outros eixos hipofisários, levando à queda de libido, vertigem, fadiga e diversos distúrbios menstruais.
Outra característica que pode despertar suspeitas e está presente em vários pacientes é uma perda óssea e um número significativo de lesões radiológicas, mais acentuadas do que o observado para outros pacientes com a mesma faixa etária.
Em cerca de 40% dos tumores, há co-secreção de outros hormônios, sendo o mais comum o GH, seguido pela prolactina, determinando a acromegalia e a síndrome galactorreia-amenorreia, respectivamente.
Diagnóstico clínico-laboratorial
O TSHoma é caracterizado por um hipertireoidismo secundário juntamente a concentrações anormais, ou inadequadamente normais, de TSH. Contudo, deve-se ser prudente diante de um perfil laboratorial compatível. Faz-se necessário excluir possíveis interferências metodológicas. Atualmente, indica-se que os níveis de TSH sejam aferidos pelo método direto de duas etapas.
Em casos de dúvidas e casos emblemáticos, podem ser utilizados os testes de estimulação com TRH, o teste de Werner e o teste com análogo de somatostatina de curta duração. No primeiro, administra-se TRH 200 μg IV em bolus, aferindo os níveis de TSH em 0, 20, 60, 90 e 120 minutos. O teste é considerado anormal quando não há um aumento inferior a 50% ou 4 mil/L de TSH.
O teste de Werner, por sua vez, é realizado administrando-se 100 mcg de T3 à tarde, por dez dias, dosando o TSH antes e depois do teste. Reduções inferiores a 90% são consideradas anormais.
Já o último teste consiste na administração subcutânea de octeotrida 100 mc SC, sendo 3 aplicações com intervalos de 8 horas entre elas, medindo-se os níveis hormonais em 0, 2, 4, 6, 8 e 24 horas. Supressões iguais ou maiores a cerca de 45% possuem alta sensibilidade e especificidade (> 90%) para o diagnóstico. Todos os testes descritos possuem variação na literatura.
Exames de imagem
A ressonância magnética é uma das melhores formas de avaliação, revelando macroadenomas hipoitensos após a administração de gadolínio. Há também fibrose ao redor do tumor e invasão microscópica, por isso é preferível que se avalie o tumor utilizando várias sequências.
Os microadenomas não são tão fáceis de detectar, por isso, exames negativos não descartam a presença do tumor. Nesse caso, contudo, convém que se avalie diagnósticos diferenciais e interferências nos exames laboratoriais.
São alternativas à ressonância magnética, a cintilografia com análogo de somatostatina e a tomografia de emissão de prótons. Esses exames, contudo, não são consensuais e possuem limitações clínicas e sociais.
Diagnósticos diferenciais
A síndrome de resistência aos hormônios tireoidianos é mais comum do que o TSHoma. Manifesta-se também por bócio tireoidiano, concentrações séricas elevadas de T3 e T4 e TSH não suprimido.
Nela, não há efeito de massa, não há alteração de α-GSU (um marcador anteriormente utilizado no diagnóstico do TSHoma, porém em desuso), e os testes de supressão de TSH com análogo de somatostatina de curta duração são normais.
Em último caso, emprega-se a análise do gene TRβ, cerca de 80% dos casos apresentam mutações.
Conclusão
Os TSHomas são tumores raros, mas que merecem atenção clínica, diante do aumento das neoplasias hipofisárias. O diagnóstico é complexo e, muitas vezes, pode ser excessivamente demorado, visto que os microadenomas, que não são observados tão facilmente em exames de imagem, estão em crescimento.
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