O acretismo placentário, também chamado de espectro de adesão placentária (Placenta Accreta Spectrum – PAS), é uma das condições obstétricas de maior complexidade e impacto na saúde materna e perinatal. Ele se caracteriza pela aderência anormal da placenta ao miométrio, resultante da ausência ou deficiência da decídua basal, o que permite a penetração das vilosidades coriônicas nas camadas mais profundas da parede uterina. Assim, em casos mais graves, essa invasão ultrapassa o miométrio e alcança a serosa uterina, podendo envolver órgãos adjacentes, como bexiga e intestino.
A incidência de PAS tem aumentado nas últimas décadas, acompanhando o crescimento das taxas de cesariana em todo o mundo. Em países com índices elevados de cesariana, a condição pode ocorrer em até 1 a cada 500 gestações. O aumento expressivo desses números exige vigilância constante, uma vez que o acretismo está associado a hemorragia maciça, necessidade de histerectomia e alta morbimortalidade materna.
Com um diagnóstico pré-natal adequado e uma equipe multidisciplinar preparada, é possível reduzir de maneira significativa as complicações intra e pós-operatórias. Por isso, compreender os métodos diagnósticos, os fatores de risco e as estratégias de manejo é fundamental para otimizar o cuidado dessas pacientes.
Fisiopatologia e classificação do acretismo placentário
A fisiopatologia do acretismo placentário envolve a fusão anômala entre o trofoblasto e o miométrio, decorrente de falha na formação da decídua basal. Portanto, essa deficiência permite a penetração direta das vilosidades coriônicas no tecido muscular uterino. O espectro de gravidade se divide em três formas principais:
- Placenta acreta: vilosidades aderidas diretamente ao miométrio, sem penetração profunda;
- Placenta increta: invasão das vilosidades para dentro do miométrio;
- Placenta percreta: penetração completa, alcançando a serosa e podendo invadir órgãos vizinhos.
Assim, cada uma dessas formas representa um ponto do espectro de invasão, e o reconhecimento do grau de comprometimento é essencial para planejar a via de parto, o tipo de incisão e o suporte cirúrgico necessário.
Fatores de risco e epidemiologia
O principal fator de risco para o desenvolvimento de PAS é a presença de cicatriz uterina prévia, especialmente decorrente de cesarianas anteriores. O risco aumenta progressivamente com o número de cesarianas: após uma cesariana, o risco é inferior a 1%, mas pode ultrapassar 60% em pacientes com cinco ou mais cesarianas associadas à placenta prévia.
Outros fatores associados incluem:
- Placenta prévia ou de inserção baixa, que recobre o segmento uterino cicatricial;
- Cirurgias uterinas anteriores, como miomectomia, curetagem e histeroscopia operatória;
- Multiparidade e idade materna avançada;
- Anormalidades endometriais, como síndrome de Asherman ou infecções uterinas prévias;
- Uso de técnicas de reprodução assistida, que podem predispor à implantação anômala.
Essas condições comprometem o processo normal de decidualização, favorecendo a adesão anormal do trofoblasto. Por isso, o rastreamento deve ser dirigido a gestantes com histórico obstétrico sugestivo, especialmente quando há placenta anterior sobre cicatriz de cesariana.
Diagnóstico pré-natal do acretismo placentário
O diagnóstico precoce é o pilar central para a redução da morbimortalidade associada ao acretismo placentário. O reconhecimento antes do parto permite o planejamento da via de nascimento em ambiente de referência, com equipe experiente e estrutura hospitalar adequada.
Ultrassonografia
A ultrassonografia obstétrica é o método de escolha para a avaliação inicial, sendo idealmente realizada entre 18 e 24 semanas de gestação. O exame deve ser conduzido por profissionais treinados em medicina fetal, utilizando Doppler colorido e eventualmente a via transvaginal para melhor definição anatômica.
Os principais achados ultrassonográficos incluem:
- Perda da interface hiperecogênica entre útero e placenta;
- Presença de lacunas vasculares intraplacentárias de formato irregular, conferindo aspecto “em queijo suíço”;
- Espessura miometrial reduzida ou ausente sob o local de inserção placentária;
- Fluxo turbulento e vasos anômalos entre miométrio e bexiga ao Doppler colorido;
- Projeção da placenta além da serosa uterina, sugerindo invasão percreta.
Além disso, a ausência de plano de clivagem durante movimentos de compressão com o transdutor é um achado complementar importante. O uso de escala de risco baseada na soma dos sinais ultrassonográficos aumenta a sensibilidade do método para mais de 90%.
Na imagem abaixo observa-se:
- (A) Placenta prévia com adelgaçamento do miométrio sobre a cicatriz de cesariana, sugerindo possível espectro de acretismo placentário.
- (B) e (C) Imagens transvaginais com Doppler mostram espaços vasculares aumentados e invasão focal do miométrio, com hipervascularização na interface serosa-bexiga — achados compatíveis com acretismo.
- (D) Caso comparativo de placenta prévia sem acretismo: fluxo normal entre placenta e bexiga, sem turbulência, sem vasos cruzando o tecido placentário e sem abaulamento vesical.
Ressonância magnética
A ressonância magnética (RM) é indicada quando há dúvida diagnóstica ou suspeita de invasão profunda. Esse exame oferece melhor avaliação da extensão lateral e posterior da invasão, principalmente quando o fundo uterino está comprometido.
Entre os achados mais relevantes, destacam-se: interrupção da zona juncional miometrial, proeminência vascular, e protrusão placentária através da parede uterina. Embora a RM complemente o diagnóstico, ela não substitui a ultrassonografia, devendo ser interpretada de forma integrada.
Na imagem abaixo:
- (A) Corte sagital ponderado em T2 mostra contorno uterino irregular (seta) e descontinuidade da camada interna hipointensa do miométrio (cabeça de seta). Além disso, observam-se também bandas placentárias de baixo sinal em T2, indicativas de anormalidade.
- (B) Ampliação da imagem anterior, evidenciando o miométrio hipointenso normal (cabeça de seta) com interrupção da camada muscular e contorno uterino anômalo (seta). A camada externa do miométrio permanece íntegra, mas há bandas placentárias espessas e irregulares (seta tracejada).
O diagnóstico de espectro de acretismo placentário foi confirmado no parto. As imagens axiais em T2 também demonstram bandas placentárias de baixo sinal, irregulares e mais espessas que os septos placentários normais.
Importância do diagnóstico antecipado
Detectar o PAS ainda no segundo trimestre permite planejar o parto em ambiente especializado, garantindo suporte transfusional e equipe cirúrgica multidisciplinar. Essa conduta reduz drasticamente o risco de histerectomia emergencial e choque hemorrágico. Além disso, o diagnóstico precoce possibilita aconselhamento materno adequado, com explicações sobre riscos, prognóstico e alternativas terapêuticas.
Planejamento do parto e desafios intraoperatórios
O planejamento da condução obstétrica é decisivo para o desfecho materno-fetal. Assim que confirmado o diagnóstico de acretismo placentário, a paciente deve ser encaminhada a centros terciários com UTI obstétrica, banco de sangue e equipe experiente em cirurgias complexas.
O parto eletivo costuma ocorrer entre 34 e 36 semanas, antes do início espontâneo do trabalho de parto, equilibrando os riscos de prematuridade e hemorragia.
Conduta cirúrgica
O procedimento mais seguro para a maioria dos casos é a cesariana seguida de histerectomia, realizada sem tentativa de remoção manual da placenta. Essa estratégia evita sangramento massivo e reduz a mortalidade materna. Assim, o acesso abdominal deve garantir ampla exposição, e a incisão uterina deve ser realizada longe da inserção placentária, frequentemente no fundo uterino.
Durante a cirurgia, a hemorragia é o principal desafio. O preparo prévio inclui reserva de sangue e hemoderivados, posicionamento de cateteres de grande calibre e, em alguns centros, cateteres de oclusão de artérias ilíacas internas ou balão endovascular para controle temporário do fluxo.
O uso de agentes hemostáticos, suturas compressivas e ligadura das artérias uterinas são estratégias adjuvantes, mas a decisão final deve priorizar a segurança materna.
Condutas conservadoras
Em casos selecionados, pode-se optar pela preservação uterina com placenta in situ, especialmente em mulheres que desejam manter a fertilidade e apresentam invasão restrita. Nessa abordagem, o cordão umbilical é seccionado próximo à inserção e a placenta permanece no útero. A paciente deve ser acompanhada de perto, com ultrassonografias seriadas e dosagem de β-hCG até a completa involução do tecido placentário.
Entretanto, essa estratégia envolve riscos de infecção, necrose, hemorragia secundária e necessidade de histerectomia tardia. Portanto, deve ser reservada a centros com experiência e protocolo definido.
Desafios pós-operatórios e seguimento
O pós-operatório imediato requer vigilância intensiva. As complicações mais comuns incluem choque hemorrágico, coagulação intravascular disseminada (CIVD), lesão de bexiga, ureteres e intestino, além de necessidade de transfusões maciças.
A monitorização contínua em UTI obstétrica é indispensável nas primeiras 24 a 48 horas. O controle rigoroso de diurese, reposição volêmica e antibioticoprofilaxia fazem parte do cuidado padrão.
Quando há preservação uterina, o seguimento prolongado é essencial. A involução placentária pode levar semanas ou meses, e o risco de complicações tardias permanece. Nesse período, o suporte psicológico também é relevante, já que muitas pacientes enfrentam ansiedade, luto reprodutivo e medo de futuras gestações.
Prevenção e perspectiva futura
A prevenção do acretismo placentário passa, necessariamente, pela redução das taxas de cesariana desnecessária. O incentivo ao parto vaginal, quando possível, e o uso criterioso de técnicas cirúrgicas uterinas podem diminuir o risco de cicatrizes que favorecem a adesão anormal da placenta.
Além disso, a capacitação de equipes de imagem em obstetrícia e a criação de protocolos de rastreamento para gestantes de risco têm papel estratégico. O uso de modelos preditivos combinando achados ultrassonográficos e dados clínicos pode, no futuro, aprimorar a triagem e o planejamento terapêutico.
A pesquisa em terapias conservadoras e técnicas minimamente invasivas também avança. O uso de embolização uterina, metotrexato e intervenções guiadas por imagem ainda está em avaliação, mas pode representar alternativa para casos específicos, principalmente quando a fertilidade é um fator importante.
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Referências bibliográficas
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- SILVER, R. M.; BARBOUR, K. D. Placenta accreta spectrum: Management. In: UpToDate, LOCKWOOD, C. J.; BARSS, V. A. (Eds.). Waltham, MA: UpToDate, 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/placenta-accreta-spectrum-management.
