Aprenda com a Sanar tudo que você precisa saber sobre acidentes com araneídicos e ofídicos.
A coordenação Nacional de Controle de Zoonoses e Animais Peçonhentos define um perfil epidemiológico de em média 20.000 casos de acidentes por animais peçonhentos por ano no Brasil.
A presteza e a capacidade de tratamento são fatores importantes para que se evitem sequelas graves capazes de incapacitar ou levar à morte muitos indivíduos.
Os acidentes por animais peçonhentos foram incluídos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) na lista das doenças tropicais negligenciadas que acometem, na maioria das vezes, populações pobres que vivem em áreas rurais.
Além disso, devido ao alto número de notificações, esse agravo foi incluído na Lista de Notificação Compulsória do Brasil, ou seja, todos os casos devem ser notificados ao Governo Federal imediatamente após a confirmação.
Acidentes Ofídicos
Acidentes ofídicos têm importância médica em virtude da sua grande frequência e gravidade. Em geral, estão relacionados a fatores climáticos e atividades humanas no campo.
No Brasil, a fauna ofídica de interesse é representada pelos gêneros Bothrops, Crotalus, Lachesis e Micrurus.
Gráfico mostrando a distribuição dos acidentes ofídicos no Brasil, de acordo com o gênero.
A identificação da serpente causadora do acidente é um procedimento importante na medida que possibilita a dispensa de pacientes picados por serpentes não peçonhentas, viabiliza o reconhecimento de espécies de importância médica e auxilia na escolha precisa do soro antiofídico. Alguns aspectos relevantes para identificar as serpentes peçonhentas presentes no Brasil são:
- Presença de fosseta loreal, orifício situado entre o olho e a narina, encontrada nos gêneros Bothrops, Crotalus e Lachesis;
- Presença de dentes inoculadores bem desenvolvidos e móveis, encontrada nos gêneros Bothrops, Crotalus e Lachesis;
- Características da cauda;
- Serpentes do gênero Micrurus não apresentam fosseta loreal e possuem dentes inoculadores pouco desenvolvidos e fixos.
Fluxograma para diferenciação básica entre serpentes peçonhentas e não peçonhentas.
Gênero Bothrops
Responsáveis por 90% dos acidentes ofídicos no Brasil. São distribuídas por todo território nacional e são conhecidas popularmente como jararaca. Habitam principalmente zonas rurais e periferias de grandes cidades, com preferência por locais úmidos, como matas, e locais onde haja facilidade de proliferação de roedores (paióis, celeiros, depósitos de lenha).
Apresentam hábitos noturnos e comportamento agressivo quando se sentem ameaçadas. Para identificação, é relevante notar a presença de fosseta loreal, dentição solenóglifa, cauda lisa e manchas dorsais em “C” ou “V” invertidos (semelhantes à gancho de telefone).
O veneno da Bothrops tem ação:
- Proteolítica, podendo causar edema, bolhas e necrose;
- Coagulante, provocando distúrbios de coagulação e levando a um quadro de coagulação intravascular disseminada (CIVD);
- Hemorrágica, decorrentes da lesão capilar e alterações da coagulação.
O quadro clínico varia de manifestações locais a sistêmicas:
- Locais: dor, edema, equimoses e sangramentos no local da picada. Pode evoluir para infartamento ganglionar e bolhas, acompanhados ou não de necrose;
- Sistêmicas: hemorragias à distância, como gengivorragias, epistaxes, hematêmese e hematúria. Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial e, mais raramente, choque.
Entre as complicações, verifica-se síndrome compartimental, decorrente da compressão do feixe vásculo-nervoso consequente ao grande edema que se desenvolve no membro atingido, produzindo isquemia de extremidades. Também pode ocorrer abscesso e necrose devido à ação proteolítica do veneno e associados a infecções locais. Em relação às complicações sistêmicas, observa-se choque e insuficiência renal aguda.
Para avaliar o paciente, exames complementares são necessários. Entre eles: tempo de coagulação (TC), hemograma (geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, hemossedimentação elevada nas primeiras horas do acidente e plaquetopenia), parcial de urina (proteinúria, hematúria e leucocitúria), ureia e creatinina e eletrólitos.
Medidas gerais devem ser tomadas no caso de acidente botrópico, como manter elevado e estendido o segmento picado, analgesia, hidratação e antibioticoterapia se evidência de infecção. O tratamento específico consiste na administração, o mais precocemente possível, do soro antibotrópico (SAB) por via intravenosa e, na falta deste, das associações antibotrópico-crotálica (SABC) ou antibotrópicolaquética (SABL).
Com base nas manifestações clínicas e visando orientar a terapêutica a ser empregada, os acidentes botrópicos podem ser classificados em leve, moderado ou grave.
Tabela com classificação do acidente botrópico quanto à gravidade e a soroterapia recomendada.
Gênero Crotalus
Responsável por cerca de 7.7% dos acidentes ofídicos no Brasil. Popularmente conhecidas por cascavel. São encontradas em campos abertos, áreas secas, arenosas e pedregosas e raramente na faixa litorânea. Não ocorrem em florestas e no Pantanal. Não têm por hábito atacar e, quando excitadas, denunciam sua presença pelo ruído característico do guizo ou chocalho.
As ações do veneno crotálico são:
- Neurotóxica, de ação pré-sináptica que atua nas terminações nervosas inibindo a liberação de acetilcolina e causando bloqueio neuromuscular;
- Miotóxica, produzindo lesões de fibras musculares esqueléticas (rabdomiólise) com liberação de enzimas e mioglobina para o soro, que são posteriormente excretadas pela urina;
- Coagulante, podendo levar a manifestações hemorrágicas.
Dentre as manifestações clínicas locais, geralmente não ocorre dor. Há parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo variável, podendo ser acompanhada de edema discreto ou eritema no ponto da picada. Nas manifestações sistêmicas, observa-se mal-estar, prostração, sudorese, náuseas, vômitos, sonolência ou inquietação e secura da boca.
Manifestações neurológicas surgem nas primeiras horas após a picada e caracterizam o fácies miastênica, evidenciada por ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face, alteração do diâmetro pupilar, oftalmoplegia, visão turva e diplopia. A ação miotóxica provoca dores musculares generalizadas (mialgias) que podem aparecer precocemente.
A fibra muscular esquelética lesada libera quantidades variáveis de mioglobina que é excretada pela urina (mioglobinúria), conferindo-lhe uma tonalidade escura.
Para acompanhamento do paciente, é importante solicitar hemograma, LDH, CPK, AST, ALT, uréia e creatinina e parcial de urina.
O soro anticrotálico (SAC) deve ser administrado intravenosamente. A dose varia de acordo com a gravidade do caso. A hidratação adequada é de fundamental importância na prevenção da insuficiência renal aguda.
A diurese osmótica pode ser induzida com o emprego de solução de manitol a 20%. O pH urinário deve ser mantido acima de 6,5 pois a urina ácida potencia a precipitação intratubular de mioglobina. Assim, a alcalinização da urina deve ser feita pela administração parenteral de bicarbonato de sódio, monitorizada por controle gasométrico.
Acidentes Araneídicos
No Brasil, existem três gêneros de aranhas de importância médica: Phoneutria, Loxosceles e Latrodectus. Desde a implantação do Sistema de Notificação dos acidentes araneídicos, observa-se um incremento da notificação de casos no país, notadamente nos estados do Sul.
Gênero Phoneutria
Representa 42,2% dos casos de araneísmo notificados no Brasil, predominantemente nos estados do Sul e Sudeste. Os acidentes ocorrem em áreas urbanas, no intra e peridomicílio. São conhecidas popularmente como aranha armadeira. Seu veneno causa ativação e retardo da inativação dos canais neuronais de sódio.
Este efeito pode provocar despolarização das fibras musculares e terminações nervosas sensitivas, motoras e do sistema nervoso autônomo, favorecendo a liberação de neurotransmissores, principalmente acetilcolina e catecolaminas.
Predomina manifestações locais. A dor imediata é o sintoma mais frequente, podendo se irradiar até a raiz do membro acometido. Outras manifestações são: edema, eritema, parestesia e sudorese no local da picada. O tratamento sintomático inclui analgesia. A soroterapia tem sido formalmente indicada nos casos com manifestações sistêmicas em crianças e em todos os acidentes graves.
Gênero Loxosceles
Corresponde à forma mais grave de araneísmo no Brasil, predominante nos estados do Sul, particularmente no Paraná e em Santa Catarina. São conhecidas popularmente como aranhas-marrons. Não são aranhas agressivas, picando apenas quando comprimidas contra o corpo.
O componente mais importante do veneno loxoscélico é a enzima esfingomielinase-D que, por ação direta ou indireta, atua sobre os constituintes das membranas das células, ativando as cascatas do sistema complemento, da coagulação e das plaquetas, desencadeando intenso processo inflamatório.
A manifestação cutânea é lenta e progressiva, caracterizada por dor, edema endurado e eritema no local da picada. Os sintomas locais se acentuam nas primeiras 24 a 72 horas após o acidente, podendo ser:
- Lesão incaracterística: bolha de conteúdo seroso, edema, calor e rubor, com ou sem dor em queimação;
- Lesão sugestiva: enduração, bolha, equimoses e dor em queimação;
- Lesão característica: dor em queimação, lesões hemorrágicas focais, mescladas com áreas pálidas de isquemia (placa marmórea) e necrose. Geralmente o diagnóstico é feito nesta oportunidade.
Manifestações clínicas em virtude de hemólise intravascular podem ser observadas, como anemia, icterícia e hemoglobinúria que se instalam geralmente nas primeiras 24 horas.
Este quadro pode ser acompanhado de petéquias e equimoses, relacionadas à coagulação intravascular disseminada (CIVD). As recomendações para utilização da soroterapia dependem da classificação de gravidade, geralmente usada em casos moderado ou grave.
Autor(a): Gabriela Boiago Dias – @gabboiago
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos.
