O acidente vascular cerebral (AVC) é definida classicamente como um déficit neurológico, geralmente focal, de instalação súbita ou com rápida evolução, sem outra causa aparente que não vascular, com duração maior que 24horas (ou menor, mas levando a morte).
Os tipos de AVC são geralmente divididos com base no aspecto patológico que eles determinam, ou seja, isquêmicos e hemorrágicos.
Os principais registros da literatura exibem grande predominância do AVC isquêmico sobre as formas hemorrágicas: cerca de 80 a 85% das doenças vasculares cerebrais são isquêmicas.
Fisiopatologia do acidente vascular cerebral
O acidente vascular cerebral isquêmico é causado devido uma obstrução súbita do fluxo arterial encefálico. Ele pode ser de origem embólica (quando o trombo é de outra região fora da artéria que originou o ACV), trombótica (quando é da própria artéria envolvida no AVC) ou criptogênica (quando a causa não é elucidada).
O acidente vascular cerebral hemorrágico ocorre após a ruptura de estruturas vasculares cerebrais e possui vários mecanismos envolvidos: a compressão ou destruição de tecido cerebral ou estrutura vasculares.
Pode ser causado por hemorragia intraparenquimatosa o que ocasiona edema nas estruturas locais, levando a lesão neurológica. Outra causa é uma hemorragia subaracnóidea, geralmente relacionada à ruptura de aneurisma.
Manifestações clínicas
O AVC geralmente se apresenta com déficit neurológico focal de início súbito, embora algumas vezes possa evoluir de modo gradual ou em degraus.
No quadro neurológico podem constar afasia, cefaleia, hemiparesia, disartria, desvio de rima labial, ataxia, hemianopsia, parestesia e rebaixamento do nível de consciência, a depender do território vascular acometido.
Na história clínica, deve-se sempre pesquisar sobre o tempo de início dos sinais e sintomas – considerando o momento em que paciente foi visto acordado ou sem déficit pela última vez –, assim como por doenças associadas, medicações em uso, presença de sinais infecciosos, crises convulsivas e trauma, a fim de realizar concomitantemente o diagnóstico diferencial com outras situações que podem cursar com déficits neurológicos.
Manejo inicial
Por tratar-se de uma emergência clínica, inicialmente deve ser realizada a avaliação das funções vitais, manutenção de vias aéreas, respiração e circulação (ABC da urgência e emergência), instalação de monitorização cardíaca, oximetria de pulso, glicemia capilar e dois acessos venosos.
Avaliação por neuroimagem
A avaliação por neuroimagem é a chave para a diferenciação entre lesões isquêmicas e hemorrágicas. Na grande maioria dos serviços, a escolha inicial é pela tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste por sua maior disponibilidade, menor custo e menor tempo de execução.
A TC é altamente sensível para o diagnóstico agudo de hemorragias intracerebrais, evidenciando lesões hiperdensas brancas focais dentro do parênquima cerebral.
Já a TC de crânio de um paciente com AVCI pode manter-se inalterada por um período de até, aproximadamente, 24 horas do início dos sintomas, sendo importante nessa situação buscar sinais precoces, tais como apagamento dos sulcos corticais, perda da diferenciação cortical-subcortical e dos núcleos da base e hiperdensidade da artéria cerebral média.
Avaliação complementar
A avaliação complementar deve incluir hemograma, glicemia, provas de atividade inflamatória, função renal, eletrólitos, coagulogramas, enzimas cardíacas, eletrocardiograma e raio-X de tórax.
É importante lembrar que o resultado dos exames laboratoriais não deve ser aguardado para dar início à trombólise.
Diagnóstico do acidente vascular cerebral
Fonte: http://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/casos/7155/paciente_com_53_anos_de_idade_e_cefaleia_
O diagnóstico de AVC depende fundamentalmente de uma anamnese acurada, obtida do próprio paciente ou de seus familiares e acompanhantes. O AVC deve ser suspeitado nos casos em que ocorra déficit neurológico, principalmente focal, de instalação súbita ou de rápida progressão (minutos a horas).
Ocasionalmente, alguns pacientes poderão apresentar manifestações clínicas de difícil localização, como comprometimento de memória e rebaixamento do nível de consciência, além de sintomatologia progressiva em várias horas ou mesmo alguns dias.
Tratamento
Acidente vascular cerebral isquêmico (ACVi):
- Suporte clínico: medidas universais de suporte de vida avançado. O atendimento inicial deve avaliar a função respiratória e cardiovascular. Exames laboratoriais para análises bioquímicas, hemorrágicas e da coagulação devem ser prontamente obtidos.
- Tratamento específico: como uso de alteplase e a trombectomia mecânica (quando indicados).
- Prevenção e tratamento de complicações neurológicas e não neurológicas.
- Instituição precoce de uma profilaxia secundaria, baseada no mecanismo fisiopatológico determinante do AVCi.
- Início precoce da reabilitação.
- Acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh)
O controle pressórico rigoroso é fundamental no tratamento do AVCH, a fim de evitar a expansão do hematoma e a deterioração neurológica dos pacientes acometidos.
Ausência de hipertensão intracraniana
Nos pacientes sem evidência de hipertensão intracraniana, a conduta é reduzir a pressão arterial (PA) agressivamente se a pressão arterial sistólica (PAS) > 180 mmHg ou a pressão arterial média (PAM) > 130 mmHg, objetivando níveis de PA de 160 x 90 mmHg ou de PAM de 110 mmHg.
Presença de hipertensão intracraniana
Já nos pacientes com hipertensão intracraniana (rebaixamento do nível de consciência progressivo, com sinais de herniação cerebral), deve-se solicitar uma avaliação neurocirúrgica de urgência para monitorização da pressão intracraniana (PIC) e fazer o manejo pressórico de modo que a pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM – PIC) seja superior a 60 mmHg.
As medicações disponíveis para uso intermitente ou contínuo endovenoso são enalapril, esmolol, diltiazem e nitroprussiato de sódio.
Conclusão
Em geral, a gravidade e a progressão do AVC são avaliadas pelo uso de medidas padronizadas como a escala de acidente vascular encefálico do National Institutes of Health (NIH) a classificação nessa escala está correlacionado com a extensão da deficiência funcional e o prognóstico.
Durante os primeiros dias é difícil prognosticar a progressão e os resultados.
A idade avançada, acometimento da consciência, a afasia e os sinais do tronco encefálico sugerem um prognóstico desfavorável. A melhora precoce e a idade jovem sugerem um prognóstico favorável.
Autor: Gabriel Lino Ribas Sousa
Instagram: @gabriel.ribas.17
Referências:
- Evaristo EF. Acidente Vascular Cerebral. Em: Emergências Clínicas. 8 ed. Manole; 2013. p. 792-808.
- Figueiredo MM, Bichuetti DB, Gois AFT. Evidências sobre diagnóstico e tratamento do acidente vascular encefálico no serviço de urgência. Diagn Tratamento. 2012;17(4):167-72.
- Shinosaki JSM, Aquino CCH. Doenças Encefalovasculares. Em: Manual de Neurologia. 1. ed. Roca; 2010. p. 31-57.
- American Heart Association Guidelines For Cardiopulmonary Resuscitation And Emer-gency Cardiovascular Care. ACLS Suspected Stroke Algorithm. 2015. Disponível em:
- Filho JO, Mullen MT. Initial assessment and management of acute stroke. UpToDate. 2019. Disponível em:
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