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Introdução
Os acessos vasculares são procedimentos fundamentais na prática médica, pois permitem e facilitam diversas formas de tratamento aos pacientes. Por meio deles, é possível administrar medicamentos, realizar a infusão de fluidos, oferecer suporte nutricional parenteral e até mesmo monitorizar parâmetros hemodinâmicos em situações críticas. Portanto, o acesso vascular torna-se indispensável tanto em atendimentos de rotina quanto em contextos de alta complexidade.
Para melhor compreensão, classifica-se o acesso vascular de diferentes maneiras. Em relação ao sítio do acesso, classifica-se o acesso vascular em periféricos ou centrais. A escolha entre um ou outro depende da necessidade clínica, da duração prevista do tratamento e das características do medicamento a ser administrado.
Quanto à estrutura vascular utilizada, o acesso pode ocorrer em uma artéria ou em uma veia. Além disso, considerando a topografia do vaso, classifica-se os acessos como superficiais ou profundos. Outro critério de classificação refere-se à via de acesso, que pode ser realizada por meio de punção direta ou por dissecção cirúrgica do vaso sanguíneo.
Adicionalmente, é importante considerar as características relacionadas ao cateter utilizado. Quanto à exteriorização, os dispositivos podem ser semi-implantáveis, em que parte do cateter permanece exposta, ou totalmente implantáveis, quando o cateter fica completamente inserido sob a pele, como nos sistemas de port-a-cath.
Por fim, no que diz respeito ao tempo de permanência, classifica-se o acesso em:
- Curto prazo: até 7 dias, indicado para tratamentos breves;
- Longo prazo: após 7 dias, em pacientes que necessitam de terapias prolongadas;
- Temporário: até 30 dias, em situações em que há previsão de término do tratamento em um prazo moderado;
- Definitivo: mais de 30 dias, para pacientes em terapia contínua de longa duração, como na administração de quimioterapia ou nutrição parenteral crônica.
Acesso Venoso Central
O acesso venoso central é definido como a colocação de um cateter cuja extremidade está posicionada na veia cava superior ou, em alguns casos, diretamente no átrio direito.
Indica-se esse tipo de acesso para infusões de medicamentos irritantes, administração de grandes volumes de fluidos, nutrição parenteral, hemodiálise, monitorização hemodinâmica avançada, entre outras finalidades.
Para a realização do acesso venoso central, utiliza-se, na maioria das vezes, uma técnica conhecida como Técnica de Seldinger. Inicialmente, este método consiste na punção da veia central com o auxílio de uma agulha longa e de pequeno calibre, garantindo, assim, a menor agressão possível ao tecido vascular.
Em seguida, uma vez confirmada a punção venosa correta, introduz-se um fio-guia através da luz da agulha. Posteriormente, com o fio-guia devidamente posicionado no interior do vaso, procede-se à introdução de um dilatador venoso, que é passado sobre o fio com o objetivo de ampliar o trajeto da punção e preparar o vaso para a passagem do cateter.
Por fim, após a dilatação do trajeto, avança-se o cateter venoso central suavemente sobre o fio-guia até atingir a posição anatômica desejada. Uma vez posicionado, remove-se cuidadosamente o fio-guia, e fixa-se o cateter de forma segura à pele do paciente para prevenir deslocamentos acidentais.
Acesso Venoso Central: classificação dos cateteres venosos centrais
Realiza-se o acesso venoso central utilizando diferentes tipos de cateteres, cuja escolha depende de fatores como a duração prevista do tratamento, as características do paciente e a indicação clínica específica.
De maneira geral, existem três tipos principais de cateteres venosos centrais: o cateter venoso central inserido perifericamente (CVCIP), o cateter venoso central de longa permanência e o cateter venoso central temporário.
A seguir, abordaremos cada um deles com maior detalhamento.
Cateter venoso central inserido perifericamente (CVCIP)
O cateter venoso central inserido perifericamente (CVCIP) é um dispositivo de acesso vascular introduzido através de veias periféricas, mas cuja extremidade atinge a circulação central, situando-se geralmente no terço distal da veia cava superior. Esse tipo de cateter pode apresentar lúmen único ou lúmen duplo.
Em relação ao material de fabricação, confecciona-se o CVCIP em poliuretano ou silicone. O silicone, por ser mais flexível e biologicamente inerte, apresenta uma menor propensão a causar irritação na parede dos vasos, o que o torna preferível em diversas situações clínicas.
Além disso, dentre as principais indicações do uso do CVCIP, podemos citar a administração prolongada de antibióticos, a realização de terapia nutricional parenteral e o suporte durante tratamentos de quimioterapia. Assim, o CVCIP mostra-se uma alternativa segura e eficaz para pacientes que necessitam de infusões contínuas e de médio a longo prazo.
Quanto à durabilidade, esse tipo de cateter possui uma vida útil variável, a qual depende principalmente da ocorrência de complicações, tais como infecção do sítio de inserção, flebite, oclusão do dispositivo ou deslocamento do sistema. Além disso, determina-se o tempo de permanência do CVCIP conforme a evolução clínica do paciente e a necessidade da terapia.
Por fim, no que se refere à escolha da veia para a inserção, utiliza-se veias superficiais localizadas na fossa antecubital, como a veia cefálica ou a veia basílica, ambas situadas no nível do antebraço. Entre elas, a veia basílica é a mais indicada devido ao seu maior calibre e à menor tendência a vasoespasmo, fatores que favorecem o sucesso do procedimento e a manutenção do cateter.
Cateter venoso central de longa permanência
O cateter venoso central de longa permanência, por sua vez, caracteriza-se por ser tunelizado.
Nesse modelo, insere-se o cateter em uma veia central. Todavia, disseca-se seu trajeto através do tecido subcutâneo antes de emergir na pele, o que reduz significativamente o risco de infecção.
Esses cateteres são projetados para permanecer implantados por meses ou até mesmo anos, sendo amplamente utilizados em pacientes que necessitam de terapias intravenosas crônicas, como aqueles em tratamento oncológico, em programas de hemodiálise ou em uso prolongado de nutrição parenteral domiciliar.
A presença do túnel subcutâneo cria uma barreira física contra micro-organismos, além de permitir melhor estabilidade do cateter, diminuindo as chances de deslocamento acidental. Dessa forma, os cateteres tunelizados representam uma solução duradoura e segura para o manejo de pacientes que requerem acesso venoso central por períodos prolongados.
Cateter venoso central temporário
Por fim, o cateter venoso central temporário, também conhecido como cateter não tunelizado, é projetado para ser utilizado em situações que demandam acesso venoso central de forma rápida e por um período limitado de tempo, geralmente inferior a 30 dias.
Caracterizam-se por serem inseridos diretamente na veia central, sem a necessidade de criação de um túnel subcutâneo. Assim, a técnica de implantação é mais simples e rápida, sendo particularmente indicada em cenários de emergência médica, como em pacientes críticos que necessitam de reposição volêmica rápida, infusão de drogas vasoativas, hemodiálise de urgência ou monitorização hemodinâmica invasiva.
Todavia, como não possuem um túnel subcutâneo de proteção, os cateteres venosos centrais temporários apresentam maior risco de infecção, especialmente em usos prolongados. Por essa razão, sua utilização deve ser estritamente monitorada, e a troca ou remoção do dispositivo deve ser realizada assim que ele não for mais necessário, ou caso surjam sinais de complicações.
Por fim, as veias mais comumente utilizadas para a inserção desses cateteres incluem a veia jugular interna, a veia subclávia e a veia femoral.
Complicações relacionadas ao Acesso Venoso Central
Apesar de ser um procedimento comum, o cateterismo venoso central pode ter complicações, entre elas:
- Complicações mecânicas: pneumotórax, hemotórax, punção arterial acidental, embolia gasosa.
- Complicações infecciosas: infecção do local de inserção, bacteremia, sepse relacionada a cateter.
- Complicações trombóticas: formação de trombos no cateter ou nos vasos venosos.
- Mau posicionamento do cateter: posicionamento inadequado pode levar a falha do acesso ou complicações.
A utilização de técnica asséptica e o uso de ultrassonografia reduzem significativamente o risco dessas complicações.
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