A pancreatite aguda (PA) é caracterizada por inflamação do pâncreas exócrino e está associada à lesão das células acinares e a uma resposta inflamatória local e sistêmica. Ela pode variar em gravidade, desde autolimitada, caracterizada por edema pancreático leve, até inflamação sistêmica grave com necrose pancreática, falência de órgãos e morte.
Várias diretrizes internacionais foram desenvolvidas, incluindo as da International Association of Pancreatology e American Pancreatic Association, American College of Gastroenterology e British Society of Gastroenterology. Aqui discutimos os desafios atuais de diagnóstico e gestão e abordamos os dilemas comuns na pancreatite aguda.
Epidemiologia
A incidência de pancreatite aguda no Reino Unido é estimada em 15–42 casos por 100 000 por ano e está aumentando 2,7% a cada ano. Ela tem uma taxa de mortalidade de 1%–7% que aumenta para cerca de 20% em pacientes com necrose pancreática.
A taxa de mortalidade é influenciada pela gravidade da doença, com vários fatores prognósticos descritos. A presença de falência orgânica persistente está associada à maior mortalidade, chegando a 60% em algumas séries. A pancreatite biliar é mais comum em mulheres com mais de 60 anos, especialmente entre aquelas com microlitíase, enquanto a pancreatite alcoólica é mais frequente em homens.
Etiologia
Vários fatores etiológicos foram descritos para pancreatite aguda, embora em até 30% dos casos não seja possível identificar um fator etiológico (denominado pancreatite idiopática). A presença de microlitíase é responsável por 80% da pancreatite idiopática. No Reino Unido, cálculos biliares seguidos de álcool são responsáveis por 75% dos casos de PA. A causa mais comum no mundo é o consumo de álcool.
| Patogênese da pancreatite aguda | Etiologia |
|---|---|
| Obstrução de ducto | Cálculos biliares |
| Álcool | |
| Colangiopancreatografia retrógrada pós-endoscópica | |
| Malignidade | |
| Tumores mucinosos | |
| Pâncreas divisum | |
| Disfunção do esfíncter de Oddi | |
| Lesão de células acinares | Álcool |
| Trauma | |
| Isquemia | |
| Drogas (por exemplo, corticosteróides, azatioprina e tiazidas) | |
| Vírus | |
| Transporte intracelular defeituoso | Álcool |
| Hereditariedade | |
| Hipercalcemia | |
| Hipertrigliceridemia Autoimune |
Fisiopatologia
O evento inicial na pancreatite aguda é devido à lesão das células acinares e secreção prejudicada de grânulos de zimogênio e envolve mecanismos neurais e vasculares extracelulares. Bem como mecanismos intracelulares (como ativação de enzimas intracelulares, acúmulo de cálcio e ativação de proteínas de choque térmico). O aumento dos transientes de cálcio potencializa a co-localização de zimogênio e grânulos de lisossomo e, por fim, a conversão prematura de tipsinogênio em tripsina.
Os medicamentos que podem causar PA por lesão de células acinares incluem azatioprina, corticosteróides e diuréticos tiazídicos. A pancreatite induzida por etanol tem diferentes mecanismos fisiopatológicos.
O etanol é diretamente tóxico para a célula acinar, levando à inflamação e destruição da membrana. Há também evidências de que o etanol aumenta a pressão ductal pancreática favorecendo o fluxo retrógrado e a ativação enzimática intrapancreática.
Alterações microvasculares podem levar ao aumento da permeabilidade vascular pancreática, edema, hemorragia e necrose pancreática. Essas hipóteses levaram à detecção de novos alvos terapêuticos moleculares, como fator de necrose tumoral -α e interleucina-6, ambos importantes ativadores da resposta inflamatória na pancreatite aguda.
Uma revisão recente da Cochrane, incluindo 84 ensaios clínicos randomizados (ECRs), examinou a eficácia de terapias médicas específicas no tratamento da PA; no entanto, nenhum deles mostrou benefício clínico ou diminuição da mortalidade a curto prazo em relação ao tratamento de suporte padrão com fluidos intravenosos, eletrólitos e suporte de órgãos. Como tal, não parece haver nenhum papel atual para intervenções médicas específicas e direcionadas no manejo de AP.
Abordagem diagnóstica
O diagnóstico de PA deve ser considerado em qualquer paciente que apresente dor abdominal. A história e o exame podem ser indicativos de PA; no entanto, dois dos três critérios a seguir devem ser atendidos para o diagnóstico:
- História típica.
- Amilase ou lipase sérica elevada (>3 ULN).
- Exames de imagem (TC, RM ou ultrassonografia) consistentes com pancreatite aguda.
Anamnese na pancreatite aguda
Uma história completa é necessária para determinar a natureza da dor abdominal presente e para a presença de fatores de risco para doença pancreática. Idade e sexo são dados demográficos importantes porque as duas causas mais comuns de PA diferem.
A pancreatite por cálculos biliares é observada mais comumente em pacientes com doença da vesícula biliar, geralmente mulheres com mais de 60 anos, enquanto a pancreatite alcoólica é observada com mais frequência em homens e geralmente em uma idade mais jovem do que aqueles com pancreatite por cálculos biliares.
Metabólica, medicamentosa e processual etiologias devem ser consideradas. Um histórico de pancreatite anterior deve ser documentado. A história familiar é importante para excluir pancreatite hereditária e síndromes de câncer familiar. Todos os medicamentos, e em particular os novos medicamentos, devem ser revistos.
O padrão de apresentação mais comum de dor é a dor epigástrica severa que irradia para as costas, é exacerbada pelo movimento e é aliviada pela inclinação para a frente. Os pacientes podem parecer agitados, confusos e angustiados. Eles podem apresentar uma história de anorexia, náuseas, vômitos e ingestão oral reduzida. Deve-se buscar uma história de sintomas compatíveis com colangite associada.
Exame físico na pancreatite aguda
Os pacientes geralmente apresentam sinais de hipovolemia e podem apresentar sudorese, taquicardia e taquipnéia. A febre pode ocorrer devido à liberação de citocinas como parte da resposta inflamatória normal ou pode representar pancreatite complicada, por exemplo, necrose pancreática com ou sem infecção.
Ruídos respiratórios reduzidos e percussão torácica maçante pétrea sugerem derrame pleural, que raramente pode estar presente na apresentação inicial, embora comumente se desenvolva como uma complicação tardia. é um íleo associado. Os sinais clínicos de hipocalcemia são raros, mas podem ser evidentes.
A pancreatite hemorrágica é muito rara e pode causar equimoses na pele periumbilical (sinal de Cullen), nos flancos (sinal de Grey-Turner) ou sobre o ligamento inguinal (sinal de Fox). Outros diferenciais importantes da hemorragia retroperitoneal incluem ruptura de aneurisma abdominal e gravidez ectópica rota.
Investigações laboratoriais na pancreatite aguda
Devem ser obtidos exames de sangue de rotina, incluindo enzimas hepáticas, triglicerídeos e cálcio. Elevações de creatinina e ureia sugerem lesão renal aguda secundária à perda de líquido no terceiro espaço e depleção intravascular. A hemoconcentração está associada a um risco aumentado de desenvolver necrose pancreática.
Na ausência de coledocolitíase, os testes de função hepática geralmente são relativamente normais. Uma elevada alanina aminotransferase (ALT) na apresentação sugere uma provável origem biliar. Uma metanálise descobriu que uma concentração sérica elevada de ALT de 150 UI/L ou mais dentro de 48 horas do início dos sintomas teve um valor preditivo positivo de 85% na previsão de uma etiologia de cálculo biliar em pacientes com pancreatite aguda.
Níveis elevados de amilase sérica ou lipase (>3 ULN) suportam, mas não são patognomônicos para o diagnóstico. Por outro lado, a amilase e a lipase podem não atingir o limiar diagnóstico em casos de pancreatite aguda; portanto, é necessário ter um limiar baixo para tratar pacientes quando há um alto índice de suspeição.
A performance diagnóstica desses testes diminui nas horas e dias após o início da pancreatite aguda, portanto investigações adicionais devem ser realizadas se houver suspeita estabelecida. Testes precoces e seriados de proteína C reativa são usados na pancreatite aguda como um indicador de gravidade e progressão da inflamação. A oxigenação arterial deve ser monitorada de perto e a hipóxia tratada com oxigênio suplementar. A amostragem de gasometria arterial deve ser considerada para avaliar a oxigenação e o estado ácido-básico.
Imagem na pancreatite aguda
Estudos radiográficos não são usados para o diagnóstico de PA, mas podem determinar a etiologia e excluir diagnósticos alternativos. Uma radiografia de tórax pode mostrar atelectasia basal e derrame pleural. A radiografia abdominal pode revelar uma alça sentinela (dilatação isolada de um segmento do intestino) adjacente ao pâncreas, demonstrar cálculos biliares calcificados (presentes em apenas 15%–20% de todos os casos com cálculos biliares comprovados) ou demonstrar calcificação pancreática como característica de doença crônica pancreatite.
A ultrassonografia transabdominal é o estudo inicial preferencial na suspeita de pancreatite biliar, pois é barato, disponível à beira do leito e permite o exame da vesícula biliar e da árvore biliar. A sensibilidade da ultrassonografia convencional na detecção de PA é de até 75%, mas é limitada por gases intestinais sobrejacentes em 25% a 30% dos pacientes. exame para descartar coleções peripancreáticas, necrose, abscessos e complicações vasculares da pancreatite (por exemplo, desenvolvimento de trombo venoso portal, pseudoaneurismas ou hemorragia). Áreas de realce reduzido do parênquima pancreático indicam necrose pancreática.
Embora a TC seja a modalidade inicial preferida para estadiamento de PA e detecção de complicações vasculares, ela não é aconselhada nas primeiras 48 horas da admissão (a menos que haja diagnóstico incerto), pois isso tem sido associado ao aumento do tempo de internação, subestimação do grau de doença pancreática necrose e sem melhora nos resultados do paciente.
Para exames seriados, a RM está ganhando popularidade com o uso de sequências de colangiopancreatografia por RM (MRCP) para detectar/excluir fatores etiológicos (incluindo cálculos biliares e pancreáticos), melhor representação dos componentes sólidos e líquidos de coleções pancreáticas e peripancreáticas (facilitando assim o planejamento dos procedimentos de drenagem) e melhor caracterização do parênquima pancreático, incluindo inflamação aguda, volume residual e alteração fibrótica (de insultos anteriores).
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) só é recomendada de forma aguda em casos de pancreatite biliar complicada por colangite. Uma metanálise não encontrou evidências de que a CPRE de rotina precoce afete significativamente a mortalidade ou morbidade na pancreatite biliar, exceto naqueles pacientes com colangite ou obstrução biliar coexistentes. a ultrassonografia (USE) deve ser considerada para detectar microlitíase e a imagem transversal deve ser revisada para excluir neoplasia pancreática, particularmente relevante em pacientes com idade > 50 anos. Uma revisão sistemática que incluiu 416 pacientes com PA idiopática relatou um rendimento diagnóstico de USE de 32%–88% , detectando lodo biliar ou sinais de pancreatite crônica.
Prognóstico na pancreatite aguda
Vários escores prognósticos foram desenvolvidos ou adaptados para prever a gravidade da doença. De acordo com as diretrizes da International Association of Pancreatology and American Pancreatic Association (IAP/APA), a presença de uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) na admissão e SIRS persistente em 48 horas predizem PA grave.
A SIRS persistente foi associada a uma mortalidade de 25% em comparação com 8% para SIRS transitória. A sensibilidade da SIRS persistente para prever a mortalidade é de 77%–89% e especificidade 79%–86% e da SIRS na admissão 100% e 31%, respectivamente. Existem outros sistemas de pontuação – como APACHEII, Ranson e pontuação de Glasgow modificada – mas nenhum deles é superior ou inferior à SIRS (persistente) na previsão de mortalidade.
Tratamento
O principal objetivo do tratamento inicial é aliviar os sintomas e prevenir complicações, reduzindo os estímulos secretores pancreáticos e corrigindo as anormalidades hidroeletrolíticas. Inicialmente, os pacientes devem ser ressuscitados com fluidos e mantidos nulos por via oral com repouso intestinal quando houver náusea, vômito ou dor abdominal. Os cuidados de suporte continuam até que a dor seja resolvida e a dieta reiniciada. A maioria dos pacientes melhora dentro de 3 a 7 dias de tratamento conservador. Pacientes com falência de órgãos ou sinais de mau prognóstico (SIRS persistente, escore de Glasgow >3, escore APACHE >8 e escore de Ranson >3) devem ser avaliados para admissão em uma unidade de alta dependência.
Ressuscitação inicial
A ressuscitação com fluidos intravenosos, analgésicos e antieméticos deve fazer parte do tratamento inicial antes mesmo do diagnóstico. A reidratação direcionada com solução de Ringer com lactato (ou Hartmann’s) é recomendada31 a uma taxa de 5–10 mL/kg/hora até que as metas de ressuscitação sejam alcançadas.
Um recente ECR triplo-cego comparou o lactato de Ringer com solução salina normal na pancreatite aguda e descobriu que o Ringer lactato foi associado a um efeito anti-inflamatório que foi atribuído às propriedades do lactato. Um cateter urinário deve ser inserido em PA grave para registro preciso do balanço hídrico. Hidratação excessivamente agressiva leva ao aumento das taxas de sepse, necessidade de mais ventilação mecânica e maior mortalidade; portanto, as taxas de infusão devem ser cuidadosamente ajustadas para cada paciente, levando em consideração fatores como idade e comorbidades.
A reposição hídrica precoce adequada é o aspecto mais importante do manejo médico, reduzindo a falência de órgãos e a mortalidade hospitalar. O controle efetivo da dor é importante para prevenir a imobilização diafragmática, reduzindo assim o risco de complicações respiratórias. Os medicamentos mais comumente usados são os opiáceos (morfina ou fentanil) tanto para dor irruptiva quanto como analgesia controlada pelo paciente. O monitoramento cuidadoso da oxigenação arterial, equilíbrio ácido-base e glicemia deve seguir os modos de tratamento intensivo de outros pacientes críticos.
Pancreatite grave
O tratamento da pancreatite grave deve ser realizado em unidade de alta dependência. A insulina deve ser administrada para manter o controle estrito da glicose, pois isso tem sido associado a reduções na morbidade e mortalidade em doenças críticas. Hipocalcemia e hipomagnesemia devem ser identificadas e tratadas para evitar o desenvolvimento de arritmias cardíacas.
Antibióticos na pancreatite aguda
O uso de antibióticos em pancreatite não infectada não é recomendado atualmente, pois não há evidências claras de benefício. Antibióticos profiláticos não demonstraram reduzir a mortalidade, infecções extrapancreáticas ou a necessidade de intervenção cirúrgica. Uma metanálise não demonstrou diferença nas taxas de necrose infectada, cirurgia ou mortalidade entre pacientes que receberam antibióticos e aqueles que receberam placebo para o tratamento de PA grave. Alguns estudos mostraram um pequeno benefício em casos de pancreatite necrosante grave; portanto, o uso de antibióticos deve ser restrito a pacientes nos quais há forte suspeita de infecção. É possível que o uso imprudente de antibióticos na necrose murada (WON) possa levar ao desenvolvimento de organismos resistentes uma vez que a infecção se desenvolva.
Nutrição
Em casos de pancreatite leve, a nutrição enteral deve ser reiniciada assim que a dor abdominal diminuir. Na pancreatite grave, os pacientes devem ser mantidos em jejum até a ressuscitação completa, geralmente após 48 horas, momento em que a dieta enteral normal (se tolerada) ou alimentação por sonda enteral deve ser iniciada. Duas metanálises demonstraram que a nutrição enteral, comparada à nutrição parenteral, diminui a sepse, a falência de órgãos, a necessidade de intervenção cirúrgica e a mortalidade.
A alimentação pós-pancreática não é mais recomendada, a menos que haja é obstrução mecânica da saída gástrica ou o paciente é incapaz de tolerar alimentação por sonda nasogástrica. A nutrição parenteral deve ser reservada para pacientes que não conseguem atingir as metas nutricionais com alimentação nasojejunal. Um atraso de até 5 dias no início da nutrição parenteral pode ser apropriado para permitir o reinício da alimentação oral ou enteral. A suplementação de enzimas pancreáticas deve ser prescrita a pacientes com sintomas de insuficiência pancreática exócrina.
Relatório NCEPOD (2016)
Em 2016, o National Confidential Inquiry into Patient Outcomes and Death (NCEPOD) publicou um relatório sobre o atendimento de pacientes com PA no Serviço Nacional de Saúde. No geral, 45% dos pacientes receberam ‘boas práticas’, espaço para melhorias foi identificado em 52% e 3% dos pacientes tiveram ‘cuidados menos do que satisfatórios’.
As principais áreas de melhoria foram melhor documentação dos parâmetros fisiológicos e pontuações de alerta precoce, aumento da contribuição multidisciplinar para gerenciar comorbidades, avaliação precisa do risco nutricional, vias de referência rápidas simplificadas para CPRE e colecistectomia oportuna em pacientes com pancreatite biliar.
Além disso, concluiu que todos os pacientes com pancreatite aguda grave que requerem intervenção radiológica, endoscópica ou cirúrgica devem ser tratados em um centro de referência terciário especializado. O relatório encontrou uma mortalidade geral de 13% e recomendou que todas as mortes sejam discutidas em reuniões de morbidade e mortalidade com aprendizado compartilhado por meio de reuniões em rede.
Perguntas frequentes
- Qual a principal característica do manejo inicial?
Pacientes com pancreatite aguda grave desenvolvem hipovolemia e necessitam de reposição de grandes volumes. - Qual exame de imagem devo usar na investigação?
A ultrassonografia é útil para determinar a presença de cálculos em vias biliares porém não é ideal para o exame do pâncreas. A TC deve ser utilizada somente nos casos de dúvida diagnóstica ou na suspeita de complicações local. A ressonância magnética é especialmente útil na avaliação da anatomia das vias biliares e a presença de cálculos em vias biliares. - Que via usar para suporte nutricional?
O uso de terapia enteral é benéfico nos pacientes com pancreatite aguda grave e sempre que possível esta via deve ser utilizada.
Conheça a Pós em Medicina de Emergência
Quer se aprofundar nesse e em outros temas essenciais para a sua prática segura no dia a dia do pronto-socorro? A Pós em Medicina de Emergência, com aulas online e ao vivo, possui aprofundamento de conteúdo através da nossa metodologia drive-by-doctor, em que você é colocado na sua devida posição: a tomada de decisões.
Invista em sua carreira médica agora mesmo. Conheça a Pós em Medicina de Emergência!
