Abordagem inicial à criança politraumatizada | Colunistas
De
acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o aumento dos índices de
motorização no Brasil – e no mundo – contribuiu ativamente para que as mortes
por trauma passassem a configurar como a principal causa global de óbitos ao
longo dos anos, um desafio para a saúde pública em meio ao cotidiano cada vez
mais industrializado. O trauma é a principal causa de falecimento entre jovens
na faixa etária entre 1 e 18 anos, com maior prevalência entre os adolescentes.
Lesões por armas de fogo e armas brancas também têm grande representatividade.
O
Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões define trauma como lesão
caracterizada por causar desequilíbrio fisiológico ou alterações estruturais em
decorrência de exposição aguda a várias formas de energia, seja mecânica,
térmica, elétrica, radioativa ou química. É o conjunto de lesões traumáticas simultâneas em que pelo
menos uma é potencialmente fatal para a vítima. O trauma é um problema de
grande magnitude no Brasil e provoca forte impacto na morbidade e na
mortalidade da população.
A
epidemiologia do trauma no contexto da pediatria é bastante diversa no que diz
respeito à causa da lesão de acordo com a faixa etária. Entre lactentes e
pré-escolares, as causas são mais diversas devido à curiosidade inerente à
faixa etária; entre 1 e 14 anos, predominam os acidentes de trânsito. De acordo
com a Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (SOPERJ), a principal
causa de complicação (e óbito) no paciente politraumatizado pediátrico é o
comprometimento das vias aéreas. Dos 15 aos 19 anos, os tipos mais prevalentes
são os traumas causados por projétil de arma de fogo (PAF) e decorrentes de
tentativas de suicídio.
O
óbito decorrente do trauma pode ocorrer em três picos ao longo da janela de
tempo entre o acidente em si e a conclusão do atendimento de emergência com
estabilização do paciente. O primeiro e mais frequente ocorre no próprio local
do acidente e é secundário a lesões cerebrais, medulares ou cardiovasculares. O
segundo pico ocorre de minutos a algumas horas após a injúria, no decorrer do
tratamento e é motivado por alterações circulatórias não tratadas no
pronto-atendimento: hemorragias e choque. O terceiro pico ocorre dias após e
está associado a infecções e falência múltipla de órgãos.
O
Triângulo de Avaliação Pediátrico (TAP) reflete uma abordagem rápida e
sistematizada capaz de criar uma impressão do paciente antes de tocá-lo. Além
de auxiliar na detecção de alterações potencialmente fatais, o TAP auxilia na
organização da abordagem ao paciente e a reduzir a agitação durante o
atendimento. Prognósticos positivos estão relacionados ao atendimento inicial
adequado, a conhecida golden hour, e
para tal são mister o diagnóstico
precoce, a reanimação eficiente e o tratamento correto das lesões que causam
risco à vida.
Impressão
O
“ABC” na criança corresponde à avaliação dos sistemas respiratório, nervoso e
circulatório.
Qualquer achado de anormalidade indica a necessidade de intervenção a fim de
garantir a saúde (e sobrevivência) daquela criança.
Na prática, a impressão
começa desde a anamnese e queixa principal, durante as quais são observados critérios
ligados não apenas ao estado físico, mas também mental da criança: alerta,
distraído, consolável?
Triângulo de Avaliação Pediátrica
Utilidade:
O
Triângulo de Avaliação Pediátrica (TAP) foi elaborado pela Academia Americana
de Pediatria (AAP) em 2000 como uma ferramenta de diagnóstico a fim de
possibilitar ao prestador de socorro médico a articulação formal da impressão
geral e clínica da criança, estabelecendo a gravidade, categoria da
fisiopatologia e determinação do tipo e urgência da intervenção a ser
realizada.
O TAP não necessita de equipamentos e baseia-se na avaliação rápida, pautada por achados visuais e auditivos analisados de forma pragmática. Os três componentes do TAP são aparência, trabalho respiratório e circulação/cor da pele. Juntos, fornecem uma perspectiva do estado fisiológico geral da criança, fornecendo dados sobre oxigenação, perfusão e função cerebral. (figura 1 em anexo)
Critérios:
Os
critérios avaliados em cada tópico são:
- Aparência:
compreende estado mental e tônus muscular, observando-se se o estado mental é
alerta ou distraído, humor consolável, qualidade do choro, movimentação ocular
e movimentação espontânea; - Trabalho
Respiratório: observa-se a presença (ou ausência) de sinais de esforço respiratório,
como taquipneia, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal, fadiga,
grunhidos, roncos, rouquidão e avaliação da frequência respiratória; - Cor da Pele: a
avaliação compreende a inspeção tanto da cor da pele, quanto mucosas,
discriminando palidez, coloração mosqueada (pele com aspecto de mármore) ou
cianótica.
Avaliação Primária
A
avaliação primária consiste no famoso “ABCDE”; uma avaliação rápida e
sistemática cujo objetivo é tornar a detecção e tratamento de gravidades dos
sistemas nervoso, respiratório e circulatório o mais prático possível. Os
componentes da avaliação primária são:
Via Aérea (airway)
Visa definir a
estabilidade e permeabilidade da via aérea. Vale ressaltar que, de acordo com a
SOPERJ, as complicações de vias
aéreas e respiratórias são as maiores causadoras de óbito no trauma pediátrico.
Devemos observar
se as vias aéreas estão obstruídas por corpos estranhos, secreções (sangue e
muco), fragmentos de dentes etc. Nestes casos, o conteúdo deve ser aspirado. A
intubação está indicada em casos de parada respiratória, falência respiratória,
obstrução de via aérea e escala de Glasgow menor ou igual a 8.
A manobra na
criança politraumatizada pode ser difícil, pois o pescoço deve permanecer em
posição neutra, não devendo ser hiperestendido. A intubação deve ser precedida
por ventilação com bolsa-máscara e oxigenação sempre, para que o paciente tenha
uma reserva durante a manobra de intubação.
Respiração (breathing)
Apesar de
prático, este step requer total atenção:
é necessário definir o padrão respiratório, observando a necessidade (ou não)
de se ofertar O2 inalatório. A efetividade da ventilação e
oxigenação, caso necessário, deve ser avaliada continuamente, checando sempre a
simetria da expansibilidade e ausência de cianose. A oxigenoterapia obedece a
critérios específicos. Devemos sempre estar atentos ao uso iatrogênico desse
recurso.
Circulação (circulation)
É mandatório no
atendimento ao politraumatizado avaliar e definir a situação hemodinâmica do
paciente (pediátrico e adulto). Itens que devem ser sempre verificados: pulsos
periféricos, perfusão periférica, frequência cardíaca, pressão arterial, ritmo.
A manutenção da
circulação em crianças requer controle de hemorragias externas, suporte de
função cardiovascular (com restauração se necessário) e manutenção de volume. A
reanimação deve ser iniciada sempre que houver comprometimento na perfusão
sistêmica.
Uma atitude
simples, eficaz, porém muitas vezes ignorada é o estabelecimento de um acesso
vascular. São segundos preciosos. Em alguns casos, ocorre perfusão sistêmica
inadequada apesar de valores pressóricos adequados (choque compensado); a
conduta para a hipovolemia leve a moderada é reposição volêmica e, por isso, o
acesso é importante.
Avaliação Neurológica (disability)
A avaliação
neurológica tem dois objetivos: definir nível de consciência e identificar
sinais de neuropatia. O nível de consciência é estabelecido pela escala de coma
de Glasgow, assim como no paciente adulto, porém com algumas diferenças de
acordo com a faixa etária do paciente pediátrico. (tabelas 1 e 2)
Exposição (exposure)
A retirada da vestimenta é fundamental: permite o exame completo de todos os segmentos do corpo e identificação de hematomas que possam ser indicativos de hemorragia interna. Também facilita a realização de procedimentos. Devemos observar que, dependendo da idade da criança – com destaque para os lactentes – a perda de calor é mais intensa em função de sua maior superfície corpórea em relação ao peso. Nesses casos, devemos nos atentar à monitorização da temperatura deste paciente.
Autoria: Illana Machado