Abordagem familiar para o cuidado integral do paciente: instrumentos para abordagem familiar. Saiba mais!
Uma das premissas da saúde moderna é a visão do paciente de forma integral. Essa abordagem baseia-se na ideia de que, com o tempo, os pacientes passaram a ser vistos apenas como órgãos, enquanto a medicina passou a ser orientada exclusivamente pela economia de mercado.
Portanto, nos últimos anos, tem-se buscado mudar esse enfoque no cuidado ao paciente, colocando-o no centro de um círculo de atenção, com uma equipe multiprofissional ao seu redor.
Nesse contexto, a equipe tem a responsabilidade de compreender o paciente como um ser completo, cuidando dele nas diversas esferas que o compõem. Para que isso seja possível, é fundamental o conhecimento de uma esfera importante: a família à qual o paciente pertence.
Definição de família pela OMS
A família é referida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como a principal agente social de promoção de saúde e bem-estar. Portanto, é cada vez mais possível ver evidências clínicas e epidemiológicas de que a família exerce forte influência no estado de saúde e no desenvolvimento e recuperação de doenças de um indivíduo.
Isso fica ainda mais evidente quando percebemos que para fazer as pessoas melhorarem é preciso vê-las dentro de seus contextos e não apenas sob o prisma do diagnóstico e da doença em si.
Contextualização sobre cuidado integral
Dito isto, iniciamos aqui uma série de quatro textos que irão abordar essa temática e dar dicas de como abordar a família de nossos pacientes para o desenvolvimento do cuidado integral deles.
No nosso primeiro texto sobre abordagem familiar para o cuidado integral, falamos sobre alguns conceitos iniciais, as definições de família segundo autores consagrados, os arranjos familiares e sobre alguns cuidados a serem tomados no momento da consulta.
No segundo texto da série cuidado integral e a entrevista clínica, abordamos sobre a entrevista clínica e seu papel no contato com a família. Jung nos ensina que é preciso conhecer todas as técnicas, dominar todas as teorias, mas ao tocar uma alma humana ser apenas outra alma humana. Essa lição nos faz entender a importância da empatia e da compaixão nas relações que estabelecemos com nossos pacientes.
No entanto, é preciso atentar para o início da frase e perceber que além da humanização, empatia e compaixão, é preciso ter e saber técnica para ser um bom profissional e realmente ajudar nossos pacientes.
Por isso, hoje, no terceiro texto dessa série vamos entrar no próximo passo da consulta com a família após a entrevista: a aplicação dos instrumentos para a abordagem familiar.
Quais são os instrumentos de abordagem familiar?
Os instrumentos de abordagem familiar podem ser resumidos como ferramentas que auxiliam o profissional a compreender melhor não apenas o paciente e sua família em si, mas as relações existentes entre os membros, a dinâmica estabelecida entre eles e o ambiente e o significado das doenças e condições existentes e suas repercussões sobre o grupo familiar.
Para que possamos abordar esse tema de forma mais clara, vamos conversar de forma separada sobre cada instrumento. Porém, é importante lembrar que esses instrumentos podem (e devem) conversar entre si para uma melhor compreensão do paciente e sua família.
Genograma
O genograma pode ser definido como um mapa visual de leitura rápida e dinâmica, responsável por fornecer informações estruturais, funcionais e relacionais da família ao longo do tempo, facilitando, assim, a elaboração de hipóteses diagnósticas.
Trata-se de um instrumento que revela a dinâmica interna da família, guiando o profissional nas intervenções a serem realizadas. Além disso, essa ferramenta de abordagem possibilita a visualização de temas intergeracionais, biomédicos e psicossociais.
Para a confecção do genograma, podem-se utilizar os símbolos clássicos, preconizados pelos autores consagrados. No entanto, é possível também que o instrumento reflita a identidade do profissional que o elaborou.
O mais importante é que ele contenha, no mínimo, três gerações familiares a partir do paciente que será tomado como ponto de partida. Ademais, deve apresentar uma legenda clara e incluir, por escrito, as informações para as quais não houver uma representação gráfica estabelecida.
Ecomapa
O ecomapa, por outro lado, é uma ferramenta que representa a dinâmica externa da família, identificando os sistemas envolvidos com o paciente/família e o ambiente em que vivem. Por meio dele, os profissionais podem observar com maior clareza as áreas externas que podem ser exploradas para fortalecer o sistema de apoio social à família.
Além disso, para a confecção do ecomapa, podem-se utilizar os mesmos símbolos empregados na elaboração do genograma, acrescentando-se, neste caso, o fluxo de energia entre cada membro da família e os ambientes externos.
Antes de abordarmos os demais instrumentos utilizados na abordagem familiar, e considerando que o genograma e o ecomapa são os dois mais conhecidos, apresentaremos a seguir um exemplo hipotético de caso clínico, juntamente com a elaboração integrada dessas duas ferramentas para a mesma família.
É importante destacar que o caso clínico apresentado é fictício e foi retirado do material do curso Abordagem Familiar na Atenção Domiciliar, oferecido pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), por meio da plataforma da Universidade Aberta do SUS (UNASUS).
Caso clínico
A família:
Ariovaldo Carpaccio Rondelli
Ariovaldo Carpaccio Rondelli, 62 anos, é de uma família de origem italiana, seus pais Adelmo e Ângela tiveram três filhos (Antônio, 64; Ariovaldo, 62; e Diógenes, 56), e duas filhas (Antônia, 60; e Camila, 58). Todos os irmãos e irmãs de Ariovaldo são casados, e pequenos agricultores, morando na região de Santa Fé.
Adelmo era hipertenso e diabético, e faleceu de acidente na lavoura, quando o trator em que trabalhava tombou. Ângela faleceu de câncer de pulmão. Era tabagista.
Marilda Pessegueiro Tupi
Marilda Pessegueiro Tupi, 59 anos, é filha de Casemiro e Lindaura, migrantes da região da fronteira para Santa Fé. Casemiro e Lindaura casaram cedo e tiveram nove filhos: Marilda (59), Mateus (57), Rute (55), Adão (54), Eraldo (53), Rodrigo (53), Sergio (52), Eva (50) e Marina (49). E dois abortos espontâneos: um antes de Rute e outro depois de Sergio. Eraldo e Rodrigo são gêmeos idênticos. Casemiro teve um AVC aos 45 anos de idade, quando se descobriu hipertenso. Ficou com sequelas graves, paresia à esquerda e dificuldade para falar e deglutir. Marilda como filha mais velha era quem ajudava no cuidado com o pai. Lindaura ainda vive em companhia da filha Marina.
Ariovaldo e Marilda
Ariovaldo e Marilda se conheceram numa quermesse de São João. Namoraram e casaram em seis meses. Logo depois Casemiro faleceu. O casal tem quatro filhos: Claudio (28), Marta (27), Tarcísio (25) e Hebe (24).
Claudio é casado com Laura (25), tem um casal de filhos (Ana, 3; e Luiza 1) e trabalha na contabilidade da fábrica de joias. Marta está separada de Rafael (32) e tem 1 filho (Rafael, 4). Tarcísio trabalha no comércio e é casado com Mônica (25) e tem um filho (Carlo, 1). Hebe é manicure durante o dia e a noite é caixa na pizzaria, e namora Ediclei (26), usuário de maconha.
O relacionamento do casal não apresenta problemas. Marilda não tem simpatia pela nora Laura, Claudio já teve problemas com álcool e está em abstinência. Hebe, desde a adolescência, tem conflitos com o pai por não aceitar as regras da casa e com as restrições do pai a suas escolhas de namoro.
Em geral se reúnem aos domingos para almoço de família, onde as divergências afloram.
O contexto:
A família mora no bairro Velha Guabirotuba, em casa de mista, sendo um chalé de madeira com área ampliada de alvenaria, com alpendre, com três quartos, sala, cozinha e banheiro. A casa tem um pátio onde plantam algumas verduras e hortaliças e criam galinhas. Tem um cachorro de guarda chamado Bugre. Nos fundos do pátio tem um galpão/garagem. Ariovaldo é católico, devoto de Santa Terezinha, e agora que está restrito a casa recebe a visita de pessoa da Igreja regularmente.
Depois do acidente sente ressentimento com a empresa, pois depois de ferido e incapacitado não recebeu apoio senão os garantidos pela legislação. As vezes tem vontade de acionar a justiça.
Tem recebido poucas visitas dos filhos e netos. Os almoções de domingo são cada vez mais esparsos.
Genograma e Ecomapa da família de Ariovaldo
FIRO
O Fundamental Interpersonal Relations Outcome (FIRO), mais conhecido pelo acrônimo FIRO, é um instrumento utilizado para analisar as relações de poder, comunicação e afeto desenvolvidas no contexto familiar. Essa análise é realizada por meio de três dimensões fundamentais:
- Inclusão (interação e associação);
- Controle (poder);
- Intimidade (amor e afeto).
Portanto, essa abordagem mostra-se especialmente útil em momentos de crise familiar, nos quais as relações interpessoais são colocadas à prova e negociações se tornam inevitáveis.
Para entendermos um pouco melhor essa ferramenta, vamos observar o esquema abaixo que traz as demandas de um paciente fictício e o que ele pode oferecer para que a família o atenda em suas demandas.
| DIMENSÃO | INCLUSÃO (interação, associação) | CONTROLE (poder) | INTIMIDADE (amor, afeto) |
|---|---|---|---|
| DEMANDA | Ser aceito, convidado | Ser guiado | Ser querido |
| OFERECE | Interesse, busca da aceitação | Liderança | Ligação, aproximação |
Ciclo de vida familiar
O ciclo de vida familiar é um instrumento fundamental que ilustra o processo evolutivo pelo qual a família passa ao longo do tempo. É essencial destacar que não existe uma forma certa ou errada de vivenciar esse ciclo, uma vez que diferentes culturas possuem ritos de passagem distintos.
Nesse contexto, a principal preocupação do profissional deve ser identificar em qual etapa do ciclo de vida o paciente e sua família se encontram no momento do atendimento. Essa identificação é fundamental, pois cada fase do ciclo pode estar associada a crises específicas, que se dividem em duas categorias: crises previsíveis e crises imprevisíveis.
Como o próprio nome sugere, as crises previsíveis são aquelas esperadas ao longo do ciclo familiar, como o nascimento de filhos, entrada na escola ou aposentadoria. Por outro lado, as crises imprevisíveis ocorrem de maneira inesperada, como acidentes, doenças graves ou perdas súbitas.
Conhecer o ciclo de vida da família, bem como as possíveis crises associadas, permite ao profissional avaliar aspectos como adaptação, funcionalidade e resiliência familiar. Além disso, facilita a identificação de fatores de risco e a busca por estratégias preventivas.
Ademais, é fundamental que o profissional oriente a família, demonstrando que as habilidades desenvolvidas durante uma crise previsível contribuem significativamente para o enfrentamento de crises imprevisíveis. Isso ocorre porque a vivência prévia de desafios prepara emocional e estruturalmente os membros da família, possibilitando que enfrentem situações inesperadas com maior equilíbrio e menor impacto negativo.
Fases do ciclo de vida familiar
| ESTÁGIO | PROCESSO EMOCIONAL | MUDANÇAS NECESSÁRIAS |
|---|---|---|
| 1. Saindo de casa: jovens solteiros | Aceitar a responsabilidade emocional e financeira (eu). | – Diferenciar-se da família. – Desenvolver relacionamentos íntimos com adultos iguais. – Estabelecer-se financeiramente. |
| 2. Novo casal | Comprometimento com o novo sistema. | – Formar sistema marital. – Realinhar relacionamentos, incluir cônjuge. |
| 3. Famílias com filhos pequenos | Aceitar novos membros no sistema. | – Ajustar o sistema conjugal para criar espaço para filhos. – Unir-se nas tarefas de educação dos filhos, financeiras e domésticas. – Incluir papéis de pais e avós. |
| 4. Famílias com filhos adolescentes | Aumentar a flexibilidade das fronteiras familiares para incluir a independência dos filhos e fragilidade dos avós. | – Modificar o relacionamento com os filhos. – Procurar novo foco nas questões conjugais e profissionais. – Começar a mudança no sentido de cuidar da geração mais velha. |
| 5. Lançando os filhos e seguindo em frente | Aceitar várias saídas e entradas no sistema familiar. | – Renegociar o sistema conjugal como díade. – Desenvolver o relacionamento dos adultos e destes com os filhos. – Realinhamento dos relacionamentos para incluir parentes por afinidade e netos. – Lidar com incapacidade e morte dos pais (avós). |
| 6. Famílias no estágio tardio de vida | Aceitar a mudança dos papéis em cada geração. | – Manter o funcionamento e interesse próprios e/ou do casal em face do declínio biológico. – Apoiar um papel mais central da geração de meio. – Abrir espaço para sabedoria dos idosos, apoiando-a sem superfuncionar ela. – Lidar com perdas. |
Como vimos nos primeiros textos desta série, cada família é única e, por isso, deve ser abordada considerando suas especificidades.
Com o tempo, estudiosos da área perceberam que o instrumento que descreve os ciclos de vida familiar de forma completa nem sempre é eficaz na abordagem de famílias de baixa renda, devido às particularidades que essas vivências impõem.
Dessa forma, esse modelo foi adaptado para contemplar essa realidade, passando a considerar três estágios principais.
Estágios
- ESTÁGIO 1 – ADOLESCÊNCIA/ADULTO JOVEM SOLTEIRO: fronteiras entre adolescência e a idade adulta jovem são confusas; os adolescentes são responsáveis por si mesmos e utilizados como fonte de renda a partir dos 10 ou 11 anos de idade.
- ESTÁGIO 2 – A FAMÍLIA COM FILHOS: começa sem que ocorra necessariamente o casamento, mas com a geração de filhos e a busca por formar um sistema conjugal, assumir papeis paternos e realinhamento dos relacionamentos com a família.
- ESTÁGIO 3 – A FAMÍLIA NO ESTÁGIO TARDIO DE VIDA: ocorre com frequência uma composição familiar com três ou quatro gerações; sendo assim, há pouca probabilidade de ocorrer “ninho vazio”, e muitas vezes a base de sustentação familiar depende da aposentadoria de um dos avós, em geral a avó, que persiste com responsabilidades sobre a sobrevivência de todos.
PRACTICE
O acrônimo PRACTICE refere-se a um instrumento que tem como objetivo direcionar, de forma mais direta, o foco para o problema que o paciente e/ou sua família está enfrentando no momento, bem como para as estratégias disponíveis para lidar com essa situação.
De maneira prática, podemos dizer que esse instrumento reúne os principais elementos dos outros recursos já abordados anteriormente, sintetizando-os com o propósito de concentrar a atenção no problema específico apresentado.
Dessa forma, o PRACTICE facilita não apenas a coleta de informações relevantes, mas também a elaboração de uma avaliação diagnóstica mais precisa. Além disso, esse instrumento promove a construção conjunta de uma intervenção, envolvendo ativamente os membros da família no processo de enfrentamento e resolução da questão em pauta.
- P 🡪 Presenting problem (problema apresentado);
- R 🡪 Roles and structure (papeis e estrutura);
- A 🡪 Affect (afeto);
- C 🡪 Comunication (comunicação);
- T 🡪 Time of life cycle (fase do ciclo de vida);
- I 🡪 Ilness in Family (doença na família);
- C 🡪 Coping with stress (enfrentamento do estresse);
- E 🡪 Ecology (meio ambiente e redes de apoio);
Conclusão sobre cuidado integral do paciente
Conhecer os instrumentos de abordagem familiar é importante para o profissional que deseja conhecer e entender seu paciente como um todo.
Além disso, promove uma maior integração entre os membros familiares a medida que um precisa ajudar o outro na busca e coleta de informações para a composição dessas ferramentas.
Cabe lembrar, no entanto, que estamos lidando e conversando com outros seres humanos e que eles é que devem ser o foco de nossa maior atenção, cuidado e prioridade no momento do atendimento.
Portanto, nem sempre os instrumentos serão utilizados em todas as consultas e quando usados nem sempre serão completados em apenas um atendimento. E surge aqui uma questão interessante:
- Como lidamos quando o paciente não consegue vir ao atendimento no consultório?
- Quando as informações que nos são passadas não batem, o que fazer?
No nosso próximo texto e último dessa série vamos conversar sobre uma outra ferramenta para abordagem domiciliar e os cuidados a serem tomados antes e durante essa. Nos vemos lá!
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
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Referências
- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Geral de Atenção Domiciliar. Caderno de atenção domiciliar – volume 2. Brasília – DF: Ministério da Saúde, 2012.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de atenção básica: Saúde Mental. Brasília – DF: Ministério da Saúde, 2013. p. 66-71.
- DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 86-98.
- GUSSO, G.; LOPES, J.M.C. Tratado de medicina de família e comunidade: Princípios, formação e prática – Volume 1. 1 ed. Porto Alegre: Artmed, 2012. p. 221-232.
