Abordagem diagnóstica da síncope

A abordagem diagnóstica da síncope é uma necessidade para todo médico que trabalha nas emergências. As síncopes correspondem entre 1 e 3% de todas as causas de idas à emergência médica.

Para uma visão geral de síncope, verifique nosso texto. Aprenda também sobre o manejo da síncope no departamento de emergência e os tipos de síncope, ou verifique o CID da síncope. Se tiver interesse, leia também nosso texto mais antigo sobre síncope na emergência.

Elementos essenciais da abordagem diagnóstica da síncope

Nada de pedir vários exames complementares para qualquer paciente que chegue com história de perda transitória de consciência no pronto-socorro. A abordagem diagnóstica da síncope está embasada em três elementos essenciais: anamnese direcionada e detalhada, exame físico adequado e eletrocardiograma (ECG).

Veja abaixo quais aspectos devem ser observados em cada um desses elementos.

Anamnese no contexto da síncope

A síncope é apenas uma das diversas causas de perda transitória da consciência. Portanto, a primeira coisa que o médico deve se perguntar é: eu estou realmente diante de um caso de síncope?

Essa anamnese bem colhida vai nos permitir elucidar se é, de fato, um caso de síncope, e, em sendo, qual tipo de síncope é o mais provável neste caso. Revise os tipos de síncope e não deixe nenhum diagnóstico passar.

A história clínica do paciente com síncope deve nos orientar quanto ao fato dela ser verdadeira, e se verdadeira, qual sua provável etiologia. Ela deve conter: quem é seu paciente, número, frequência e duração dos episódios; início da síncope; posição do paciente; fatores desencadeantes; sintomas associados antes do evento; sintomas associados após o evento; sinais testemunhados (por outros); condições médicas pré-existentes; medicamentos em uso e história familiar. Vejamos um a um.

1. Quem é seu paciente?
   1. As principais causas de síncope em jovens são as síncopes vasovagais. Portanto, apenas o fato do paciente ser jovem já aumenta a probabilidade desse tipo de diagnóstico.
   2. Em pacientes idosos, diminui de importância a etiologia vasovagal, e ganham notoriedade as etiologias por hipotensão postural e síncope cardiogênica.
2. Número, frequência e duração dos episódios. 
   1. Esses elementos, somados a quanto tempo o paciente sofre com isso e a idade de início são informações importantes. 
   2. Geralmente, síncopes que ocorrem há bastante tempo, com início antes dos 35 anos, em número não muito frequente, estão associadas a causas benignas. Por outro lado, síncopes muito frequentes podem estar relacionadas a causas malignas, como algumas arritmias cardíacas já citadas.
3. Início da síncope. 
   1. A síncope vasovagal está mais associada a sintomas prodrômicos, enquanto as arrítmicas, não. 
   2. Importante: saiba que pacientes podem estar amnésicos e relatarem ausência de pródromos quando eles, na realidade, estavam presentes.
4. Posição em que a síncope ocorreu.
   1. Pergunte qual a posição que o paciente estava e se houve mudança de posição. 
   2. A síncope vasovagal geralmente ocorre com o paciente em pé, e raramente em decúbito. 
   3. As síncopes por hipotensão ortostática ocorrem com variação da posição, de supina para de pé, mas a síncope pode vir a ocorrer apenas minutos após a variação. 
   4. As síncopes arrítmicas podem acontecer com o paciente em decúbito, o que é preocupante.
5. Fatores provocadores. 
   1. Pergunte sobre possíveis fatores que provocaram a síncope.
   2. A síncope ocorreu durante ou imediatamente após o exercício?
      1. Caso imediatamente após, provavelmente é reflexa, e, portanto, benigna;
      2. Síncope durante o exercício sugere causa cardíaca, seja arrítmica ou estrutural (como cardiomiopatia hipertrófica ou estenose aórtica), e deve ser levada a sério.
   3. A síncope ocorreu durante ou após tossir, defecar, urinar ou deglutir?
   4. Ocorreu após emoção ou dor intensa?
   5. O ambiente em que ocorreu a síncope era quente ou estava lotado? 
   6. O episódio ocorreu durante período de ortostase prolongada? 
   7. Houve movimentação brusca do pescoço?
      1. A síncope após movimentação brusca do pescoço sugere hipersensibilidade do seio carotídeo, mais comum em pessoas com mais de 60 anos. 
      2. A massagem do seio carotídeo só deve ser realizada caso outros diagnósticos diferenciais já tenham sido excluídos, dado o risco de hipotensão e novo episódio de síncope.
6. Sintomas que precedem a síncope.
   1. O tipo de sintoma pode indicar a etiologia da síncope. 
   2. Sintomas autonômicos, como sudorese, sensação de frio/calor, tontura, palidez, náusea e vômitos indicam causas reflexas, especialmente síncope vasovagal. 
   3. Dor torácica de caráter anginoso indica síncope cardíaca, enquanto dor associada (ou não) a dispneia pode falar a favor de embolia pulmonar.
7. Sintomas que vêm após a síncope. 
   1. Como a síncope verdadeira é breve (até 2 minutos), perdas de consciência mais longas apontam para outras causas de perda transitória da consciência, como convulsão. 
   2. Déficits neurológicos pós-perda de consciência indicam causas como AVC ou convulsão. 
   3. Caso o paciente retorne e sinta-se nauseado, pálido, com sudorese, é possível que tenha se tratado de uma síncope reflexa.
8. Sinais testemunhados. 
   1. Caso a síncope tenha sido vista por alguém, é necessário perguntar à pessoa algumas informações. 
   2. Peça à testemunha que descreva: se o paciente se feriu na queda, se houve movimentação corporal, e se essa começou antes (favorece convulsão) ou após a perda de consciência (favorece síncope); como estava a pessoa (pálida, fria, olhos abertos, etc); quanto tempo durou o episódio; houve alguma alteração perceptível no padrão respiratório?
9. Condições médicas pré-existentes. 
   1. Pergunte se o paciente possui doença cardíaca, doença neurológica, diabetes mellitus ou se estava intoxicado por alguma substância, como álcool. 
   2. Algumas doenças base favorecem etiologias específicas de síncope verdadeira, como é o caso de DM, que pode ocasionar síncope por hipotensão ortostática oriunda de neuropatia autonômica (ou perda de consciência por hipoglicemia, o que não é síncope); pacientes hipertensos podem ter síncope por hipotensão ortostática por conta dos anti-hipertensivos, ou pacientes psiquiátricos podem ter por conta de medicações do SNC que alarguem o intervalo QT, favorecendo arritmias. 
   3. Além disso, pacientes psiquiátricos podem ter síncope induzida por hiperventilação, oriunda de transtorno de ansiedade, pânico e afins.
10. Medicações em uso. 
    1. Pergunte quais remédios o paciente toma, se houve adição recente de medicação ou mudança de dose. 
    2. Alguns medicamentos causam alterações que podem levar a síncope, como é o caso de diuréticos (hipovolemia, distúrbio eletrolítico), anti-hipertensivos (hipotensão ortostática), antiarrítmicos e antifúngicos.
11. História familiar. 
    1. Deve-se perguntar se há história de morte súbita na família (especialmente abaixo dos 40 anos), cardiomiopatia ou arritmias na família, distúrbio convulsivo ou enxaqueca, ou história de síncope na família.

Feito isso, a história clínica do paciente com queixa de perda transitória de consciência foi adequadamente investigada, de modo que já conseguimos ter uma boa noção de se, de fato, o paciente teve uma síncope, e se sim, qual a etiologia desta síncope.

Convulsão: o principal diagnóstico diferencial da síncope

O principal diagnóstico diferencial de síncope é a convulsão. Sinais que apontam para convulsão, afastando a abordagem diagnóstica de síncope, são:

1. Pródromo com característica de aura e não de síncope neurocardiogênica.
   1. Como descrito posteriormente, as síncopes de origem reflexa são comumente acompanhadas por pródromos específicos. 
   2. Caso haja aura, como déjà vu, ou sensação de cheiro estranho logo antes de perda de consciência, é mais provável que o episódio tenha sido uma convulsão.
2. Episódio abrupto associado com lesão de sistema nervoso central.
   1. Lesões de sistema nervoso central comumente causam perda da consciência. 
   2. Por outro lado, em geral, as síncopes são não traumáticas, dada sua fisiopatologia.
3. Presença de fase tônica seguida de movimentos clônicos ou rítmicos.
   1. É raro que nas síncopes ocorram os movimento acima descritos.
   2. Uma testemunha ocular do episódio é de grande valia nesses casos: movimentos rítmicos na síncope, quando ocorrem, iniciam após a perda de consciência, não antes.
4. Mordedura de língua.
   1. É sempre importante averiguar a língua do paciente, pois a presença de lesões que sugiram mordedura é sugestiva de episódio convulsivo.
5. Perda de controle esfincteriano.
   1. Não é comum que o paciente com síncope acabe defecando ou urinando durante o episódio.
   2. Ainda que não exclua totalmente o diagnóstico de síncope, este tipo de evento aumenta a probabilidade de você estar diante de uma convulsão.
6. Desvio de cabeça e postura pouco usual durante o episódio.
   1. Na síncope há uma perda do tônus postural. Nesse sentido, desvio da cabeça para um lado (em geral, esquerdo) ou postura fixa, sugerem convulsão.
7. Tempo prolongado de confusão pós-evento (pós-ictal).
   1. Os episódios de síncope têm, por definição, uma rápida recuperação.
   2. Quando o período pós-ictal é demorado e o paciente fica sonolento, num estado confusional, provavelmente você está diante de uma convulsão.

Exame físico na abordagem diagnóstica da síncope

Veja agora o exame físico no paciente com queixa de síncope. Algumas mudanças no exame físico podem sugerir uma ou outra etiologia de síncope.

1. Sinais Vitais. 
   1. A PA deve ser medida em posição de decúbito dorsal, sentado e em ortostase, aumentando a chance de verificação de suscetibilidade a hipotensão ortostática. 
   2. Alterações no pulso radial, como na frequência ou regularidade, podem sugerir arritmias cardíacas a serem confirmadas no ECG. 
   3. Alteração na frequência respiratória pode estar associada a paciente psiquiátrico ou a embolia pulmonar.
2. Exame cardiovascular. 
   1. Verifique diferenças na PA em cada braço, que podem sugerir dissecção aguda de aorta (ou raramente, coarctação de aorta), sopros patológicos (por estenose aórtica, hipertrofia etc) ou ainda sinais de embolia pulmonar, como dor torácica e taquidispneia.
3. Exame neurológico. 
   1. Causas neurológicas não são causas de síncope verdadeira, mas por vezes a avaliação neurológica completa é necessária para descartar outras causas de perda transitória da consciência. 
   2. Porém, é importante fazer um exame neurológico completo caso o paciente tenha sofrido um TCE durante o episódio.

Eletrocardiograma na investigação de síncope

Então, até agora você já analisou a investigação clínica e o exame físico do paciente com queixa de síncope. Como dito anteriormente, um ECG também é necessário nestes pacientes. 

As principais causas de síncope que podem ser visualizadas no ECG são causas arrítmicas, e constam entre elas:

1. Bradicardia sinusal persistente com menos de 40 bpm ou pausa sinusal maior que 3 segundos;
2. Bloqueio atrioventricular (BAV) de segundo grau Mobitz II;
3. Bloqueio atrioventricular total (BAVT); 
4. Bloqueios de ramo (direito ou esquerdo); 
5. Taquicardia ventricular (TV) ou taquicardia supraventricular;
6. TV polimórfica não sustentada com QT curto ou;
7. Mau-funcionamento de marca-passo implantado. 

Outros distúrbios são menos indicativos, mas podem estar presentes no ECG e indicar possibilidade de causa cardíaca da síncope: bloqueio bifascicular, QRS alargado, síndrome de Wolf-Parkinson-White, TV não-sustentada, bradicardia sinusal lenta ou fibrilação atrial lenta, displasia arritmogênica do ventrículo direito, síndrome de Brugada, hipertrofia ventricular esquerda etc.

Abordagem diagnóstica da síncope: aprofundamento

Para pacientes que haja suspeita de cardiopatia estrutural, é indicada a realização de ecocardiograma transtorácico, que permite avaliar diversas alterações estruturais. Ainda assim, o Dx de alteração estrutural pode não fechar a etiologia da síncope, uma vez que etiologias diversas podem se sobrepor.

Feita essa análise investigativa aqui explanada, em 50% das vezes é possível estabelecer satisfatoriamente a etiologia da síncope, e investigações adicionais não são necessárias. Cerca de 30% são diagnósticos prováveis, mas que necessitam de confirmação adicional.

Para tanto, existe o teste da mesa de inclinação, onde, em pacientes com síncope vasovagal, a resposta clássica esperada é a de súbita queda de PA, com ou sem bradicardia (apesar de que existem 4 respostas possíveis neste teste). 

Diagnóstico inexplicável

Cerca de 20% dos pacientes possuem um diagnóstico inexplicável, e a investigação então depende da gravidade do quadro e de se o paciente possui ou não doença cardíaca de base. A ausência de doença cardíaca basicamente exclui a causa cardíaca de síncope, enquanto sua presença fala muito a favor dela. 

Paciente com diagnóstico inexplicável, mas sem doença cardíaca provavelmente tem síncope reflexa, especialmente se ocorre com raridade. Neste paciente, apenas orientação sobre possíveis gatilhos é suficiente como medida de tratamento. Para pacientes com diagnóstico inexplicável, sem doença cardíaca, e com múltiplas ocorrências a síncope reflexa ainda é o Dx mais provável: neste caso, realize neles teste da mesa de inclinação e/ou massagem do seio carotídeo (mais comum em pacientes com mais de 60 anos para pesquisa de hipersensibilidade do seio carotídeo ou síndrome do seio carotídeo). 

Pacientes com doença cardíaca ou anormalidade do ECG devem ser submetidos a ecocardiograma transtorácico, ou monitorização prolongada do ECG. As escolhas vão além destas e variam caso a caso.

Resumo dos principais pontos

• A abordagem diagnóstica da síncope está embasada em três elementos essenciais: anamnese direcionada e detalhada, exame físico adequado e eletrocardiograma (ECG).
• A história clínica do paciente com síncope deve nos orientar. Ela deve conter: quem é seu paciente, número, frequência e duração dos episódios; início da síncope; posição do paciente; fatores desencadeantes; sintomas associados antes do evento; sintomas associados após o evento; sinais testemunhados (por outros); condições médicas pré-existentes; medicamentos em uso e história familiar.
• O principal diagnóstico diferencial de síncope é a convulsão.
• Verifique o pulso arterial, pois alterações em frequência ou regularidade, podem sugerir arritmias cardíacas a serem confirmadas no ECG. Alterações de formato podem sugerir estenose aórtica a ser confirmada no ecocardiograma.
• Verifique diferenças na PA em cada braço, que podem sugerir dissecção aguda de aorta, sopros patológicos ou ainda sinais de embolia pulmonar, como dor torácica e taquidispneia.
• As principais causas de síncope que podem ser visualizadas no ECG são causas arrítmicas (bloqueios atrioventriculares, taquicardias etc), mas também podem ser vistas alterações estruturais, como sobrecargas de câmaras.
• Para pacientes que haja suspeita de cardiopatia estrutural, é indicada a realização de ecocardiograma transtorácico.
• Paciente com diagnóstico inexplicável, mas sem doença cardíaca provavelmente tem síncope reflexa.

Referências

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