Abdome agudo é uma síndrome clínica caracterizada por dor na região abdominal, não traumática, súbita e de intensidade variável associada ou não a outros sintomas e que necessita de diagnóstico e conduta terapêutica imediata, cirúrgica ou não. O diagnóstico, por sua vez, varia conforme sexo e idade.
Dentreas causas de abdome agudo, a apendicite é mais comum em jovens, enquanto a doença biliar, obstrução intestinal, isquemia e diverticulite são mais comuns em idosos.
Classificações de abdome agudo
Classifica-se o abdome agudo de acordo com o seu processo desencadeante em:
- Obstrutivo;
- Perfurativo;
- Vascular/isquêmico;
- Inflamatório;
- Hemorrágico.
Abdome agudo obstrutivo
O abdome agudo obstrutivo caracteriza-se pela presença de obstáculo mecânico ou funcional que leve a interrupção da progressão do conteúdo intestinal.
As principais etiologias do abdome agudo obstrutivo incluem:
- Hérnia estrangulada;
- Aderências;
- Doença de Crohn;
- Neoplasia intestinal;
- Diverticulites;
- Fecaloma;
- Impactação por bolo de ascaris;
- Íleo paralítico;
- Oclusão vascular.
Abdome agudo perfurativo
O abdome agudo perfurativo é a terceira causa de abdome agudo, depois do inflamatório e do obstrutivo. Caracteriza-se por dor difusa, de início súbito, e frequentemente associa-se com choque e septicemia.
Entre as principais etiologias estão:
- Processos infecciosos, neoplásicos ou inflamatórios;
- Ingestão de corpo estranho;
- Traumatismos;
- Iatrogenia.
Abdome agudo vascular/isquêmico
Caracteriza-se por dor abdominal intensa, desproporcional as alterações do exame físico.
Além disso, os fatores de risco associados são idade avançada, doença vascular, fibrilação arterial, doenças valvares, cardiopatias, hipercoagulação. Embora seja raro, possui uma alta mortalidade.
As principais causas são isquemia mesentérica aguda e crônica e colite isquêmica.
Abdome agudo inflamatório
O abdome agudo inflamatório é o tipo mais comum e é uma consequência de processos inflamatórios/infecciosos. As principais etiologias incluem: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite.
Abdome agudo hemorrágico
O abdome agudo hemorrágico, por sua vez, pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum entre a 5ª e 6ª décadas de vida. Em geral a dor aumenta progressivamente e pode ser acompanhado de manifestações de choque hipovolêmico.
Em jovens está mais associado a ruptura de aneurismas das artérias viscerais; em mulheres à sangramentos por causas ginecológicas e obstétricas e em idosos à ruptura de tumores, veias varicosas e aneurismas de aorta abdominal.
Avaliação do abdome agudo
Na avaliação de pacientes com abdome agudo no Departamento de Emergência, é fundamental obter uma anamnese detalhada e um exame físico cauteloso, pois, na maioria dos casos, é por meio dessa avaliação que se chega a um diagnóstico preciso.
Anamnese
Durante anamnese de um paciente com abdome agudo, é preciso caracterizar a dor do paciente, o que inclui o questionamento de informações como cronologia, localização, irradiação, intensidade, características, fatores de melhora/piora, sintomas associados (febre, náuseas, vômitos, diarreia, constipação, icterícia) e outros.
Além disso, questiona-se sobre:
- Hábitos de vida, incluindo hábitos alimentares, ingesta hídrica, etilismo, uso de drogas ilícitas;
- Antecedentes patológicos e cirúrgicos;
- Uso de medicações, como anticoagulantes e imunossupressores.
Ademais, em pacientes mulheres, é importante questionar sobre data da última menstruação, dados sobre os ciclos e uso de método contraceptivo.
Exame físico
Durante o exame físico, alguns sinais de alerta como taquicardia, hipotensão, taquipneia, febre e fáscies de dor devem ser avaliados. Embora a febre seja um indicativo de infecção, ela pode não estar presente em mais de 30% dos casos de apendicite e na maioria dos pacientes com colecistite.
Na inspeção do abdome, avalia-se presença de distensão, equimoses, abaulamentos e cicatrizes cirúrgicas. O sinal de Grey-Turner, por exemplo, manifesta-se por equimoses na região do flanco, indicando possível sangramento de origem retroperitoneal. Por outro lado, o sinal de Cullen é identificado pela presença de equimoses azuladas na região umbilical, sugerindo um quadro de sangramento intraperitoneal.
A ausculta, por sua vez, apresenta benefício limitado, mas pode identificar sons agudos em casos de obstrução do intestino delgado ou ausência de ruídos no íleo paralítico.
Já na percussão avalia-se a presença de distensão gasosa, ar livre intra-abdominal, grau de ascite ou presença de irritação peritoneal.
Por fim, a palpação é a parte mais reveladora do exame físico de um paciente com quadro de abdome agudo. A sensibilidade localizada costuma ser um indicativo confiável da origem da dor, enquanto a sensibilidade generalizada pode representar um desafio diagnóstico maior.
Deve-se sempre considerar a possibilidade de apendicite em pacientes que apresentam dor no quadrante inferior direito do abdome. Já a dor associada a uma massa pulsátil e expansiva é a principal característica de um aneurisma da aorta abdominal.
O sinal de Murphy, por sua vez, consiste na interrupção da inspiração quando o examinador palpa a região abaixo da margem costal direita anterior do paciente, sendo um achado sugestivo de colecistite. Já o sinal de Rovsing é um teste clássico para apendicite, onde aplica-se pressão no quadrante inferior esquerdo do abdome. Considera-se o teste como positivo quando o paciente relata dor no quadrante inferior direito.
Exames laboratoriais
Por sua vez, os exames laboratoriais para avaliação de um paciente com abdome agudo incluem:
- Hemograma completo – Fundamental para avaliação de processo infeccioso e, em geral, apresenta-se com leucocitose;
- AST, ALT, GGT, bilirrubinas – Para avaliação de causas de abdome agudo de origem biliar, como colecistite e colangite;
- Amilase e lipase – Quando elevadas podem sugerir pancreatite, isquemia intestinal ou úlcera duodenal;
- Eletrólitos, ureia e creatinina – Importantes para avaliação das complicações de vômitos ou perdas de fluido para o terceiro espaço;
- Beta HCG – Fundamental para todas as pacientes em idade fértil, devido a possibilidade de gravidez ectópica;
- Outros – VHS, TP, RNI, glicemia e sumário de urina.
Exames de imagem
A radiografia de abdome e tórax é muito utilizado devido ao baixo custo e fácil acesso, além de permitir diagnostico diferencial. Esse exame pode detectar efetivamente um pneumoperitôneo, sugerindo perfurações gastroduodenais, por exemplo (Figura 1). Também podem ser observados calcificações no pâncreas e vesícula biliar ou distensão das alças intestinais, sugerindo um abdome agudo obstrutivo.
A USG abdominal, por sua vez, é muito eficiente na detecção de cálculos biliares e avaliação da vesícula biliar (Figura 2).
Por fim, a TC de abdome é muito útil para avaliar complicações, principalmente em casos de abdome agudo inflamatório. Esse exame está sendo cada vez mais utilizado devido a menor probabilidade de ser prejudicado pelo ar abdominal, como ocorre na USG.
Quer saber mais sobre exames de imagem? Confia nosso livro a Clínica Através da Imagem!
Tratamento do abdome agudo
Pacientes em estado instável devem ser monitorizados e submetidos à estabilização hemodinâmica, com avaliação criteriosa das vias aéreas e oxigenação. Além disso, é fundamental garantir dois acessos venosos calibrosos e realizar a coleta de exames conforme a história clínica.
Além disso, no atendimento ao paciente com abdome agudo, o médico emergencista não deve postergar a administração de analgésicos por receio de mascarar doenças graves. O uso de opioides, como a morfina, não compromete o diagnóstico nem interfere no tratamento. Para casos de dor intensa e refratária, a morfina pode ser administrada na dose de 0,05 mg/kg a cada 20 minutos até que a dor seja controlada, com cautela em pacientes que apresentam náuseas e vômitos, já que esses sintomas podem se agravar.
Pacientes com suspeita de sepse abdominal ou peritonite devem receber antibioticoterapia precoce, incluindo cobertura para bactérias Gram-negativas e anaeróbicas. Avalia-se a necessidade de cobertura adicional conforme a suspeita clínica e o quadro do paciente.
Ademais, o tratamento definitivo deve ser direcionado à causa subjacente da dor abdominal.
Conheça a nossa pós em Medicina de Emergência
O abdome agudo é um dos desafios mais críticos na emergência! Você sabe diferenciar um quadro cirúrgico de um não cirúrgico? Está preparado para manejar um paciente instável?
Na Pós-Graduação em Medicina de Emergência da Sanar, você aprende na prática a tomar as melhores decisões, com um time de especialistas que vai te guiar do diagnóstico à conduta definitiva!
Sugestão de leitura recomendada
- Abdome agudo: epidemiologia, causas, diagnóstico, tratamento e particularidades
- Diverticulite aguda: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento
- Apendicite Aguda: o tratamento imediato é essencial!
Veja também:
Referências
- Medicina de emergência: abordagem prática / [autores Adalberto Studart Neto … [et al.]]; editores Irineu Tadeu Velasco … [et al.]. – 16. ed., rev., atual. e ampl. – Santana de Parnaíba [SP]: Manole, 2022.
