Entenda definitivamente o passo a passo do atendimento ao paciente politraumatizado pelo ABCDE do trauma e a melhor maneira de conduzi-lo! Bons estudos!
O atendimento ao paciente politraumatizado deve ser rápido, sistematizado e não deve pular etapas, de modo que não se negligencie a condição do paciente nem os riscos relacionados ao atendimento.
Dessa forma, o primeiro passo para iniciar o atendimento é estruturar o tipo de conduta a ser feita, iniciando-se pelo que leva o paciente a óbito mais rápido.
Você também pode complementar seu raciocínio lendo mais sobre a história SAMPLA no atendimento ao politraumatizado.
Objetivos do atendimento inicial ao paciente politraumatizado
O atendimento ao paciente politraumatizado exige, acima de tudo, sistematização. Isso porque um dos objetivos desse momento é avaliar a condição da vítima, da forma mais rápida e segura possível.
Entender isso é importante uma vez que é com essas informações que a equipe definirá as prioridades no atendimento do paciente e a reanimação adequada. Além disso, é possível que o paciente tenha outras necessidades mais específicas, como a de hemotransfusão, por exemplo.
Não menos importante, é durante o atendimento inicial que se avalia a viabilidade de transferência do paciente pra uma unidade referência, se for o caso.
Com tudo isso em mente, pensando no estado atual do paciente considerando sua gravidade, deve ainda haver a preocupação de se evitar um dano adicional. Assim sendo, o cuidado no seu manejo e uma boa preparação e treinamento da equipe fazem absolutamente toda a diferença nesse momento.
Mas porque ABCDE?
O segmento da condução do paciente politraumatizado deve seguir a ordem acima pelo motivo já comentado: resolução do que resulta em óbito mais rapidamente.
Sendo assim, a regra é uma só: seguir para a próxima letra somente se você não identificar nenhum problema. Com isso, temos:
- A: referente à Airway, palavra inglesa para vias aéreas;
- B (Breath): respiração;
- C (Circulation): circulação;
A: Airway/Vias aéreas e proteção da coluna cervical no atendimento ao politraumatizado
Esse é o início do nosso atendimento. Nesse momento será avaliado o que, após uma hemorragia exsanguinante, será a causa que levará o paciente a óbito mais rapidamente.
De maneira geral, o paciente politraumatizado chega ao hospital transportado pela ambulância, sob uma prancha rígida.
É importante entender que a prancha se trata apenas de um instrumento de transporte e não de imobilização. Ou seja, não faz parte do atendimento recolocar o paciente sobre a prancha dentro do ambiente hospitalar.
Assim sendo, o médico deve fazer uma avaliação rápida das vias aéreas da maneira mais simples possível:
“Qual é o seu nome? Sabe me dizer o que aconteceu?”
Caso o paciente consiga te responder, você reconhece a qualidade da sua oxigenação cerebral além da consciência do paciente.
Mas e se a resposta dele não for adequada ou nem mesmo existir? A resposta para isso podem ter 3 razões:
- Hipovolemia: devido a perda sanguínea externa ou interna a oxigenação cerebral está comprometida devido a um hipofluxo;
- Hipóxia: a quantidade de O2 no sangue (apesar de uma boa hemodinâmica) não é suficiente para uma oxigenação adequada.;
- Lesão neurológica: devido a um dano direto ao sistema nervoso central.
Condutas tomadas no segmento
Considerando as complicações que podem ser encontradas nesse momento do atendimento ao politraumatizado, é possível que algumas das condutas a seguir precisem ser feitas:
- Evitar hipóxia:
- Garantir via aérea pérvia (paciente falando? gasping? queimadura de vibrissas?);
- Procurar sinais de obstrução;
- Manejo escalonado caso não tenha via aérea pérvia
- Manobras básicas:
- Jaw Thrust ou Chin Lift
- Aspiração
- Cânula de Guedel
- Ventilação ou Máscara Não-Reinalante de O2, se necessário
- Manobras avançadas:
- Intubação orotraqueal e Cricotireoidostomia
- Exame físico da face e do pescoço a fim de afastar pneumotórax hipertensivo:
- Palpar enfisema subcutâneo
- Traqueia móvel, centralizada?
- Estase de jugular?
- Crepitações em face?
- Corpos estranhos?
- Feridas, Hematomas?
- Dor a palpação cervical?
B: Breath/Respiração no atendimento ao politraumatizado
Nesse momento do atendimento, caminhamos para o segundo fator capaz de matar mais rapidamente: a falta de oxigenação.
Assim, no B, você fará uma busca cuidadosa sobre um prejuízo da oxigenação do paciente por mecanismo físico, como a não expansibilidade do tórax.
Pensando nesse comprometimento da oxigenação, é mandatório a oferta de oxigênio para todos os pacientes!
Isso significa que não apenas os pacientes com uma clara lesão receberão esse suporte. Por isso lembre-se que o O2 é para todos, já que uma via aérea pérvia não necessariamente garante uma boa troca gasosa.
Na avaliação do B, será feita um exame torácico detalhado e a colocação de um oxímetro de pulso. Assim, o exame físico torácico pode ser recordado pelo mnemônico IPAP:
- Inspeção;
- Palpação;
- Ausculta, calculando FR;
- Percussão.
Logo, é realizando um bom exame físico é que será possível identificar condições como:
- Pneumotórax hipertensivo ou aberto;
- Hemotórax maciço;
- Lesões de via aérea;
- Fratura de costelas, levando à tórax instável;
Considerando um suporte ventilatório ao paciente nessas condições, podem ser necessários o cateter nasal, máscara de Venturi e máscara não reinalante com reservatório de O2.
Pneumotórax hipertensivo no atendimento ao paciente politraumatizado
Considerando que o seu paciente veio encaminhado de uma cena traumática, as lesões que o acometem no momento do atendimento podem ser várias.
É por essa razão que o médico não deve se deixar levar por quadros chamativos a despeito de um quadro grave, porém sutil.
Com isso em mente, sendo o pneumotórax hipertensivo um quadro comum em ambientes de trauma e possui um diagnóstico clínico! Por isso, fique atento aos seguintes sinais e sintomas:
- Dispneias;
- Choque obstrutivo;
- Diminuição ou ausência de murmúrio vesicular (MV);
- Hipertipanismo;
- Estase ou ingurgitamento de jugular;
Perceba o seguinte: a dispneia, o choque e a diminuição ou ausência de MV não são capazes de distinguir o tipo de pnuemotórax. Ou seja, essas 3 apresentações são comuns tanto ao pneumotórax hipertensivo quanto ao maciço.
Assim sendo, é na apresentação do hipertimpanismo e do ingurgitamento de jugular é que se faz possível concluir que ali se trata de um pneumotórax hipertensivo.
Ter isso em mente é importante uma vez que a abordagem de cada um se dá de maneiras distintas.
Tratamento do pneumotórax hipertensivo no atendimento ao paciente politraumatizado
Antes de entender como deve ser feito o tratamento do pneumotórax hipertensivo, lembre o seguinte: não se deve realizar radiografia de tórax! Essa é certamente uma medida que atrasa o tratamento de um paciente grave e não oferece benefícios.
Considerando uma descompressão de emergência, tem-se o seguinte:
- Toracocentese de Alívio (Gelco)
- Não é tratamento definitivo, apenas de urgência;
- Uso do gelco 14, em geral (não usar gelcos tão calibrosos);
- 5º Espaço intercostal, entre linha axilar anterior e linha axilar média.
- Drenagem de Tórax (Dreno com Selo D’agua)
- Tratamento definitivo;
- Realizado após a estabilização cardiorrespiratória do paciente;
- Trata-se de uma comunicação com o ambiente, por meio do respiro, para a saída de ar do interior do frasco.
Hemotórax maciço no atendimento ao paciente politraumatizado
Como comentado, alguns sinais e sintomas comuns ao pneumotórax hipertensivo são comuns ao hemotórax maciço:
- Dispneias;
- Choque;
- Diminuição ou ausência de murmúrio vesicular (MV);
No entanto, enquanto que no pneumotórax hipertensivo existe um hipertimpanismo à percussão pela presença de ar, no hemotórax maciço existe exatamente o contrário:
- Macicez à percussão.
Além disso, quando falamos de um hemotórax maciço, o choque é hipovolêmico. Isso porque existe uma perda de sangue para o espaço pleural, levando à uma hipotensão, quando mais avançado. Logo, nesse tipo de lesão torácica, não se tem a turgência de jugular. Para facilitar o seu raciocínio:
| – | Pneumotórax Hipertensivo | Hemotórax Maciço |
| Percussão | Hipertimpanismo | Macicez |
| Veia jugular | Túrgida | Não túrgida |
| Choque | Obstrutivo | Hipovolêmico |
Tratamento do hemotórax maciço no atendimento ao paciente politraumatizado
Diferente do pneumotórax hipertensivo, no hemotórax maciço o tratamento é imediatamente a drenagem torácica.
- Reposição volêmica e drenagem torácica
- Autotransfusão do sangue drenado
Quando a cirurgia é indicada para o paciente com hemotórax maciço?
Feita a drenagem torácica no paciente, a cirurgia pode ser necessária em alguns casos. Como se trata de uma cirurgia torácica, será feita uma Toracotomia em casos de:
- Saída imediata de 1500mL de sangue;
- Ou de 200mL/h nas 2 a 4 horas seguintes, o que também caracteriza um sangramento importante e uma instabilidade.
C: Circulation/Circulação no atendimento ao paciente politraumatizado
Tendo sido resolvidos os segmentos A e B do atendimento ao paciente politraumatizado, chegamos ao segmento C.
É nesse momento que será avaliada a qualidade da circulação do paciente. Entretanto, antes disso, já garanta:
- Dois acessos venosos calibrosos, de preferência em veias periféricas de membros superiores ou inferiores. Isso porque os acessos venosos centrais não são os mais interessantes para a infusão de volume.
Além disso, é importante que a equipe colha sangue do paciente para avaliação de tipagem sanguínea e de exames laboratoriais.
Considerando, mais uma vez, a importância de um rigor no seguimento ABCDE no cuidado ao politraumatizado, perceba que até aqui apenas:
- Fizemos oximetria de pulso;
- Avaliamos a frequência respiratória.
Assim sendo, é no C que avaliamos a:
- Pressão Arterial;
- Frequência cardíaca;
- Alocar monitores para cardioscopia.
Como avaliar a qualidade da circulação do paciente politraumatizado?
Considerando o exame físico desse paciente, ele deve ser direcionado a identificar o choque e manter a circulação. Para isso, deve-se:
- Avaliar: Pele, Pulso, Perfusão e Sangramento externo
- Identificar local de sangramento
- Tórax, abdome, pelve, ossos Longos, sangramentos externos
- Sangramento externo: parar o sangramento é a prioridade
- Hemostasia por compressão direta
- Balonete inflável ou cateter foley
- Sangramento com risco a vida → Torniquete
- Avaliar Abdome: Marca de Cinto de segurança? Doloroso?
- Abdome → USG FAST com as janelas:
- Subxifóide (Para visualizar Cava Inferior)
- Hepatorrenal (Espaço de Morrison)
- Esplenorrenal (Sangue entre baço e diafragma)
- Pélvica
- Abdome → USG FAST com as janelas:
- Avaliar estabilidade pélvica
- K.E.D. Invertido
- Lençol ou cinta pélvica a nível do trocânter e fêmur
- Juntar os pés ajuda no paciente com fratura de pelve em livro aberto
- Palpação das pernas para avaliar presença de fraturas de ossos longos
- Identificar Choque e Realizar Reposição Volêmica (500 em 500 mL)
- Sem traumatismo cranioencefálico (TCE)→ Manter PAS > 90 mmHg → Até 1 Litro de SF 0,9%
- Com TCE → Manter PAM > 80 mmHg → Até 1,5 Litro de SF 0,9%
- Avaliar necessidade de Hemotransfusão
- 1:1:1 (CH:PFC:Plaq) → Protocolo Canadense
- 1:1 (CH:PFC) → Caso não tenha Plaquetas
Quais exames laboratoriais solicitar no atendimento ao politraumatizado?
Os exames laboratoriais são grandes aliados na avaliação do paciente politraumatizado. Isso é justificado por condutas que devem ser guiadas pelo perfil do paciente ou mesmo o que levou o paciente àquele estado.
Por isso, exames importantes a serem solicitados são:
- Beta-HCG em mulheres;
- Hemograma;
- Tipagem sanguínea;
- Eletrólitos;
- Coagulograma;
- Gasometria (de preferência arterial).
É importante lembrar que esse é um momento crítico e deve-se priorizar informações mais imediatas. Ou seja, não se distrair com exames laboratoriais cujo resultado é mais demorado e possa comprometer a velocidade do atendimento ao seu paciente.
Além disso, se a sua suspeita é de que o paciente perdeu muito sangue e está em choque, é indicado a administração do Ácido Tranexâmico, da seguinte forma:
- Ácido tranexâmico: 1g nas primeiras 3 horas.
Reposição volêmica no atendimento ao paciente politraumatizado: ATENÇÃO!
Considerando que o seu paciente possa ter perdido muito volume sanguíneo devido ao trauma, é ainda no C que será feita a reposição volêmica.
No entanto, essa reposição deve ser feita de maneira cuidadosa, visto o risco do excesso de hidratação do paciente. Devido a ela, hemoderivados – que já estão em menor quantidade que a normal – podem ser diluídos pela infusão. Como resultado, tem-se uma coagulopatia por hemodiluição, o que não queremos nesse momento.
ATENÇÃO: É possível que você tenha aprendido ou já tenha lido a recomendação de infundir 1000mL de cristaloides em cada braço do paciente, totalizando 2000mL. Essa recomendação não existe mais!
Atualmente, a infusão de cristaloides total deve ser de 1000mL aquecidos, a fim de evitar hipotermia. Como resultado, caso o paciente não responda à infusão ou mesmo tenha uma resposta transitória, está indicada a hemotransfusão.
Outro ponto importante é que não se deve esperar desse paciente uma pressão normotensora comum. Ou seja, aqui ele terá uma hipotensão permissiva, esperada pelo seu quadro.
Por isso, não se deve infundir cristaloides usando a pressão arterial como parâmetro de interrupção da conduta. Assim, uma PAS em torno de 90mmHg já é considerada suficiente, em geral.
D: Disability/Exame neurológico no atendimento ao paciente politraumatizado
O segmento D consiste em avaliar a condição neurológica do paciente, mas de maneira rápida e direcionada. Para isso, dois pontos são levados em consideração aqui:
- Escala de coma de Glasglow;
- Pupilas.
Ao realizar a escala de coma de Glasgow, é possível mensurar o nível de consciência do paciente e encaminhá-lo de forma mais segura.
Ainda durante a avaliação neurológica, a isocoria das pupilas já pode ser observada. Para que você descarte uma possível Hipertensão Intracraniana (HIC), é necessário que as pupilas estejam isocóricas e fotorreagentes à incidência de uma fonte luminosa.
Caso as pupilas não estejam isocóricas e fotorreagentes, é possível que seja um quadro de HIC. Assim sendo, o tratamento seguirá da seguinte maneira:
- Tratamento cirúrgico
- Monitorizar a PIC
- Soluções hiperosmolares para reduzir PIC:
- Manitol 20% 1g/kg em 05 min
- Solução salina Hipertônica
Pacientes com pontuação na escala de coma de Glasgow > 9 está indicado a realização da intubação orotraqueal por conta da provável incapacidade de manutenção da via aérea.
E: Exposure/Exposição no atendimento ao paciente politraumatizado
O ABCDE do trauma é uma segmentação eficaz, rápida mas, contudo, cuidadosa. Isso significa que o paciente deve ser avaliado como um todo, na busca de lesões que possam comprometer a sua vida.
Por isso, o objetivo da exposição é a busca de lesões ocultas, que não estão evidentes em segmento cefálico, tórax, membros e dorso. Assim, o paciente deve ser despido por completo.
Pensando nisso, o cuidado que se deve ter nesse segmento é a hipotermia! Em vista de o paciente estar instável hemodinamicamente ou mesmo com uma lesão extensa e externa, o expor a baixas temperaturas só agravaria o quadro.
Assim, lembre-se de manter uma temperatura confortável e cobri-lo após o exame. Uma opção de segmento no E pode ser:
- Avaliação de fraturas: palpar o pulso antes e após estabilizada a fratura;
- Não havendo contraindicação, o paciente deve ser rolado para avaliação do dorso;
- A fim de evitar hipotermia, usar soro aquecido e cobrir o paciente com cobertores ou manta térmica.
- Aplicação da vacina Antitetânica. Paciente sem calendário vacinal, dose de reforço da antitetânica recomendada.
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Perguntas Frequentes:
1 – O que é o ABCDE do trauma?
Se trata da avaliação primária do paciente traumatizado, de forma esquematizada, para maior eficiência. A: Via aérea (Airway); B: Respiração (Breathing); C: Circulação; D: Avaliação neurológica; E: Exposição.
Referências
- Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10ª edição. 2018.
- American College of Surgeons. Suporte Avançado de vida no Trauma (ATLS). 9ª edição. Chicago, 2012.
- Martins HS, Neto RA, Velasco IT. Medicina de emergências: abordagem prática. 14. ed. rev. e atual. Barueri, SP: Manole, 2020.
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