A tríade da mulher atleta e suas manifestações clínicas| Colunistas

A tríade da mullher atleta (TMA) é denominada uma síndrome caracterizada pela baixa disponibilidade energética, podendo estar ou não associada a transtornos alimentares, alterações menstruais e diminuição da densidade mineral óssea. Todavia, não é necessário a presença de todos os componentes para o estabelecimento do diagnóstico, e a presença de um destes é um sinal de alerta para investigação de outros. Baixos índices de estrogênio (hipoestrogenismo) e balanço energético negativo são os principais fatores envolvidos nas causas e consequências da tríade da atleta. Ademais, tal síndrome não ocorre somente em mulheres atletas, mas pode acometer adolescentes e mulheres fisicamente ativas, estas possuem maior risco, por nessas situações praticarem esportes nos quais um baixo peso corporal é importante para o desempenho ou por razões estéticas. Dentro os esportes que mais estão relacionados estatiscamente a TMA, estão os de endurance (ciclismo e corrida de longa distância), aqueles que exigem roupas mais aderentes ao corpo na prática (vôlei de quadra/praia, natação) e os que exigem aparência corporal mais atlética para melhor desempenho (ginástica artística/rítmica e saltos ornamentais).

Baixa disponibilidade energética

A baixa disponibilidade energética (DE) é resultado de um valor de gasto energético maior do que o valor energético ingerido nas refeições diárias, resultando em energia insuficiente para suprir a demanda metabólica diária. O desbalanço energético pode ser tanto por ingesta inapropriada de nutrientes como de exercícios físicos em excesso. Além disso, a baixa DE gera repercussões no organismo de diversas ordens, dentre elas metabólica, endócrina, gastrointestinal, imunológica e reprodutiva. No caso da TMA, o eixo endócrino-reprodutivo é um dos mais atingidos. Cabe ao médico, portanto,  a realização de uma anamnese detalhada sobre os hábitos alimentares da paciente e análise de sua relação com a comida. O uso do Eating Disorder Examination-Questionnaire (EDE-Q) é uma opção interessante para avaliar o comportamento alimentar da paciente nos últimos 28 dias. É imprescindível , também, questionar também se a paciente realiza dietas restritivas como vegetarianas, veganas ou livres de glúten, lactose, visto que é fulcral para um indivíduo quantidades mínimas de proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e sais minerais, que em muitas situações não são atingidas em dietas específicas sem a ajuda de um nutricionista.

Outrossim, o médico também deve investigar o uso de laxantes e diuréticos com o objetivo de redução de peso corporal. Já no exame físico também deve-se estar atento a outras manifestações clínicas, como erosões de esmalte dentário, úlceras ou escoriações dorsais da superfície das mãos e até mesmo a presença de calosidades nos dedos (pelo uso destes para indução de vômitos).

A partir da identificação de um caso de baixa disponibilidade energética, a conduta do médico deve ser cautelosa e individualizada para cada paciente, sempre em parceria com o profissional de nutrição e educador físico. Já em um caso de diagnóstico de transtorno alimentar, é necessário uma equipe maior na condução do caso, envolvendo também psicólogo.

O tratamento para a resolução de uma baixa DE jamais envolve somente a paciente. É fundamental o esclarecimento para os responsáveis pela atleta (quando menores de idade), treinadores e patrocinadores, pois estes também são envolvidos em constantes pressões físicas e psicológicas sempre objetivando uma composição ideal para uma performance cada vez melhor, seja em esportes individuais, como coletivos.

Distúrbios menstruais

            Os distúrbios menstruais variam desde oligomenorreia, irregularidade menstrual até amenorreia. Esta pode ser de dois tipos primária e secundária. A primária é definida como ausência de menarca em meninas aos 15 anos de idade, ou não ocorrência da menarca dois anos após o surgimento de caracteres sexuais secundários femininos. Ela está relacionada a atletas que iniciaram a prática esportiva antes da puberdade. A amenorreia secundária é definida como ausência de menstruação durante três ciclos consecutivos em mulheres previamente eumenorreicas ou seis ciclos consecutivos em mulheres com ciclos prévios irregulares. É importante salientar que a amenorreia da TMA é um diagnóstico de exclusão (LIMA et al, 2020). O médico também pode cogitar a possibilidade de exames complementares, a fim de analisar outras causas de amenorreia, visando analisar o perfil metabólico da atleta, opções viáveis seriam o EAS, hemograma, teste função tireoidiana, prolactina, BETA-HCG e perfil metabólico completo.

            Para uma mulher ter um balanço energético que proporcione uma boa regulação hormonal, é preciso que a ingestão calórica esteja na média de 45 Kcal/Kg. Logo, mulheres atletas com valores abaixo de 30 Kcal/Kg terão o eixo hormonal reprodutivo prejudicado, o que afetará diretamente no metabolismo ósseo. Para que ocorra alterações no ciclo menstrual é necessário que ocorra alteração da secreção pulsátil de GnRH. Segundo Lima et al. Há duas hipóteses envolvendo endorfinas produzidas na atividade física. Uma delas afirma que os níveis aumentados de endorfina no exercício físico e a permanência desta em níveis aumentados associados com o treinamento diário podem inibir a produção GnRH pelo hipotálamo. Outra hipótese diz que a produção de endorfinas inibe a produção de dopamina,  já que a dopamina é inibidor da prolactina, e a dopamina está diminuída, haverá uma quantidade excessiva de prolactina que, por sua vez, diminuirá a produção de GnRH.

            Outrossim, a baixa DE também pode levar alterações neuroendócrinas como diminuição de leptina T3, insulina, IGF-1 e glicose plasmática. A diminuição da glicose plasmática por sua vez pode levar a aumento de grelina e cortisol. A baixa concentração de leptina se relaciona diretamente à TMA. Este hormônio é secretado pelo tecido adiposo e além de regular o apetite é conhecido por influenciar no eixo Hipotálamo-Hipófise-Gônada (HHG) de forma positiva, sendo sua diminuição prejudicial a liberação de GnRH. Contrariamente, a grelina e a adiponectina possuem papéis de inibição da secreção de hormônios do eixo sexual feminino e se encontram aumentados em mulheres que apresentam baixa DE. Em decorrência disso, a secreção do GnRH assumiria um padrão não pulsátil, que é primordial para o bom funcionamento de todo o eixo HHG. Destarte, tem-se um estado de diminuição de produção dos hormônios luteinizante (LH), folículo estimulante (FSH), progesterona e estrogênio. A redução da frequência dos picos de secreção do hormônio LH pela hipófise é o que leva diretamente à amenorreia e a consequente supressão ovariana (LIMA et al, 2020).

             A amenorreia, bem como a baixa diponiblidade energética, tem um tratamento multiprofissional e multifatorial, o que envolve a participação de todos aqueles profissionais que acompanham a atleta; reajuste de cargas de treinos semanais, ajustes nutricionais e até terapia de reposição hormnoal, em alguns casos.

Densidade óssea

O hipoestrogenismo pode desencadear diminuição da densidade óssea na atleta, o que ocorre pela baixa disponiblidade energética e por estímulo hormonal desencadeado por exercícios intensos promovendo uma maior reabsorção óssea. Esta é gerada por uma maior ação osteoclástica. Para diagnosticar essa ação o melhor método é a técnica de Absorciometria de Raio-x de dupla energia (DEXA), preferencialmente da coluna lombar.

            As alterações características de atletas com TMA, incluem diminuição da densidade óssea da coluna lombar, redução de volume trabecular e até deterioração distal da tíbia.

            É importante frisar que não só os níveis de estrogênio são capazes inibir a ação osteoclástica, mas um balanço energético positivo é capaz de manter os níveis de IGF-1 adequados na manutenção da saúde óssea da mulher atleta, como na TMA, há baixa DE, a perda de massa óssea pode ser ainda maior. No entanto, é importante lembrar que só esses dois fatores não determinam que uma mulher terá perda de massa óssea, a genética, o grau de distúrbio menstrual também exercem grande influência nesses casos.

            Todos os componentes da tríade da mulher atleta estão inter-relacionados, assim o reestabelecimento do ciclo menstrual, bem como o reajuste calórico nutricional, ajudaria a reestabelecer a massa óssea, sempre associando a prática médica com o trabalho de fisioterapeutas, educadores físicos e nutricionistas, equilibrando quantidade de impacto, resistência, força e nutrição, para que não ocorra perdas de massa óssea desnecessárias, e sim ocorra até o ganho da mesma, sendo possível em algumas situações cogitar a suplementação de vitamina D e cálcio.

Conclusão

Destarte, é imprescindível a triagem em atletas, na tentativa de investigar busca excessiva de padrão estético, desequilíbrios alimentares, amenorreia, fraturas por estresse e repetição e volume de treino, com objetivo de prevenir, diagnosticar e tratar precocemente a TMA. Ademais, é fundamental que médicos e estudantes de medicina se capacitem, junto a outros profissionais de saúde, independentemente de especialidade, para que possam identificar facilmente os componentes da tríade e evitar o avanço dela entre mulheres praticantes de esporte.

Autora: Elaine Vilhena de Freitas

Instagram: @elainefreitasv

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Referências

Brazillian Journal of Health Review – A tríade da mulher atleta – https://www.brazilianjournals.com/index.php/BJHR/article/view/12930

Sociedade Brasileira de Reumatologia  – Saiba o que é a tríade da mulher atleta –

https://www.reumatologia.org.br/orientacoes-ao-paciente/saiba-o-que-e-a-triade-da-mulher-atleta/

Revista Brasileira de Medicina do Esporte – A tríade da atleta: posicionamento oficial –  https://doi.org/10.1590/S1517-86921999000400007