A infertilidade na síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma questão importante, pois gera sofrimento aos casais que desejam um bebê e não conseguem.
Esse tema, de forma geral, tem ganhado espaço nas últimas décadas por conta do envelhecimento da população, da inserção da mulher no mercado de trabalho e do desenvolvimento de métodos contraceptivos, visto que isso permite que as mulheres façam um planejamento familiar e decidam ter filhos cada vez mais velhas.
Como a infertilidade ocorre na SOP?
Um casal é considerado
infértil após 12 meses tendo relações sexuais desprotegidas sem gravidez. Essa
condição pode ocorrer mediante diversos fatores, como alterações genéticas,
endocrinológicas, imunológicas, idade, entre outros, sendo a SOP um desses fatores.
Ela tem prevalência de 6 a 16% e é responsável por 80% dos ciclos
anovulatórios.
Esta síndrome causa
infertilidade justamente pela anovulação, gerada pelas taxas elevadas de
hormônio luteinizante (LH) e pela resistência à insulina. Mas também está
relacionada a possíveis alterações endometriais em mediadores moleculares
(moléculas de adesão celular, citocinas, fatores de crescimento e lipídios) que
dificultam o processo de nidação nos casos em que há ovulação.
É importante para a prática médica
saber identificar esta síndrome precocemente e, nos casos em que há uma mulher
com desejo de engravidar, saber direcioná-la para o melhor plano terapêutico.
Quais os principais sinais e sintomas da síndrome?
Disfunção menstrual
Esse sintoma varia de
amenorreia a oligomenorreia, chegando a menometrorragia episódica com anemia,
quadro que geralmente ocorre por conta da anovulação presente na SOP, pois ela
impede a produção de progesterona, ocasionando a menstruação. Além disso, os
níveis elevados de androgênios podem neutralizar o estrogênio e produzir
endométrio atrófico, o que resultaria na amenorreia. Mais ainda, essas mulheres
podem chegar a apresentar sangramento anormal devido à estimulação constante do
endométrio pelos estrogênios gerada pela não produção de progesterona.
Hiperandrogenismo
Essa condição se manifesta
na clínica com hirsutismo, acne e alopecia androgênica. No entanto, sinais de
virilização, como engrossamento da voz, aumento da massa muscular, redução das
mamas e clitoriomegalia não são típicos, sendo necessário verificar a presença
de tumores produtores de androgênios no ovário e nas suprarrenais nesses casos.
Outros acometimentos
Alguns outros acometimentos
podem ser encontrados nas mulheres com SOP, como a resistência à insulina
resultando em hiperinsulinemia. Atrelado a isso, algumas mulheres apresentam
uma manifestação clínica da hiperinsulinemia, a acantose nigricans. Outra
manifestação interessante é o maior risco de intolerância à glicose e diabetes
mellitus tipo 2. Geralmente essas mulheres também apresentam um perfil
lipoproteico afetado e obesidade, sendo presente também a apneia obstrutiva do
sono. Ainda, a síndrome metabólica se faz muito presente nessas pacientes, o
que aumenta o risco de doenças cardiovasculares.
Como diagnosticar?
Na prática clínica, o
consenso diagnóstico mais utilizado é o de Rotterdam, o qual considera como
critérios o hiperandrogenismo clínico ou laboratorial, oligo-amenorreia e
morfologia policística dos ovários ao ultrassom (USG), sendo necessários 2 dos
3 critérios. Assim, existem 4 possíveis fenótipos relacionados, presente na
tabela 1.
É importante destacar que a oligomenorreia
acontece quando há menos de 8 menstruações por ano ou um ciclo com mais 35
dias, sendo considerada amenorreia quando não há menstruação entre 3-6 meses.
Dessa forma, se uma mulher tem ciclos longos com variações de poucos dias entre
os ciclos, mas menstrua mais de 8 vezes no ano, não podemos considerar que ela
tenha oligomenorreia, o que torna necessário investigar outros possíveis
diagnósticos.
Alguns diagnósticos diferenciais da SOP são
hiperprolactinemia, hiperplasia adrenal congênita, disfunção da tireoide,
tumores secretores de androgênios e síndrome de Cushing.
Tabela 1 – Possíveis fenótipos da SOP
| Fenótipos | Oligo-amenorreia | Hiperandrogenismo | Ovários policísticos |
| 1 | Sim | Sim | Não |
| 2 | Não | Sim | Sim |
| 3 | Sim | Não | Sim |
| 4 | Sim | Sim | Sim |
Qual a fisiopatologia da SOP?
A
etiologia não é bem definida, porém a fisiopatologia da SOP acontece por conta
de alterações na liberação pulsátil do hormônio liberador da gonadotrofina
(GnRH), que leva a um aumento relativo na biossíntese e na secreção de hormônio
luteinizante (LH) e à diminuição do hormônio folículo-estimulante (FSH). O LH
estimula a produção androgênica ovariana, enquanto a escassez relativa de FSH
evita a estimulação adequada da atividade aromatase dentro das células da
granulosa, reduzindo, consequentemente, a conversão de androgênio no estrogênio
potente estradiol.
Isso resulta no hiperandrogenismo característico da doença e suas consequências, como atresia folicular (causada pelo androgênio intrafolicular), anormalidades nos perfis lipídicos, acne e hirsutismo. A estimulação do endométrio por estrogênios sem oposição pode levar à hiperplasia endometrial. Na figura 1 temos um modelo explicativo disso.
Outro
fator notadamente importante na fisiopatologia da SOP é a hiperinsulinemia
compensatória da resistência à insulina, presente em metade das mulheres com
essa patologia. Isso ocorre porque a insulina sensibiliza as células tecais ao
LH, hormônio que já está aumentado, levando à secreção de mais andrógenos. Ela
também aumenta a fração de testosterona livre ao atuar na proteína carreadora
de androgênio (SHBG) no fígado. Cerca de
metade das mulheres com SOP apresentam resistência à insulina e, como forma de
compensação, ocorre hiperinsulinemia.
Como tratar os casos de infertilidade?
São diversos os tratamentos
relacionados à SOP, porém vamos nos ater aqui aos que são indicados para
aquelas mulheres que querem engravidar e não conseguem devido a essa patologia.
É importante ressaltar que cada caso é um caso, então o tratamento deve ser
adequado à realidade da paciente.
A primeira linha de
tratamento é clínica e se baseia em perda de peso, realização de atividade
física e mudanças alimentares. Segundo estudos, isso tem se mostrado efetivo
pra tratar a infertilidade. Como opção farmacológica, a escolha é o indutor da
ovulação citrato de clomifeno, o qual pode ser substituído pelo letrozol, um
inibidor da aromatase. Como fármacos adjuvantes, são usadas as gonadotrofinas e
a metformina. Existem também as opções cirúrgicas, porém elas devem ser a
última linha de tratamento.
Conclusão
A SOP é um conjunto de
sinais e sintomas relacionados ao hiperandrogenismo. Ela causa disfunções ovulárias
e endometriais que levam à infertilidade. É importante saber diagnosticar
corretamente esta patologia, principalmente em mulheres que desejam engravidar,
pois assim o melhor plano terapêutico pode ser indicado, afastando outras
possíveis causas de infertilidade.
Autora:
Beatriz Joia Tabai
Instagram: @biajoia_
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
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