A Hipótese da Higiene: a prova que limpeza não é sinônimo de saúde | Colunistas

Introdução

Em 1966 foi relatada a prevalência de esclerose múltipla correlacionada positivamente com o saneamento básico de Israel. Assim como Matricardi et al relacionaram a menor incidência de reações alérgicas entre militares com infecções atribuíveis à transmissão fecal-oral.

Na década de 80, ocorreu um aumento significativo de pessoas com doenças autoimunes e alérgicas. Da mesma maneira que as reformas sanitárias impostas diminuíram os surtos de doenças infecciosas, o contrário ocorreu com as enfermidades relacionadas à imunidade. Devido a essa inversa proporção, diversos pesquisadores concentraram seus trabalhos em estabelecer uma relação entre o ambiente e o sistema imune do indivíduo, além da influência do fenótipo TH1 e TH2.

Com isso, a hipótese da higiene sugere uma relação essencial entre a exposição precoce à microrganismos e ao aumento das doenças. Essa primeira hipótese sofreu mudanças e refinamentos com o passar do tempo e hoje em dia esse assunto está sendo amplamente discutido por meio de pesquisas atuais que buscam identificar a origem das alergias e intolerâncias alimentares e sua relação com a exposição ao ambiente devido ao aumento dessas doenças em vários países.

A hipótese da higiene

Em 1989, o epidemiologista Dr. David Strachan observou uma relação entre a rinite alérgica (febre do feno) e a prevalência da doença em centros urbanos e rurais. Postulada como hipótese da higiene, a mesma dependia de vários fatores como idade em que o indivíduo fora exposto, resposta imunológica primária, predisposição genética e o tempo entre as exposições.

Com isso, foi possível relacionar o aumento da suscetibilidade de doenças alérgicas a indivíduos que não foram previamente expostos a agentes patogênicos. Então, sem a estimulação devida, o sistema imune não estaria preparado para diversas doenças que grande parte da população entra em contato durante a vida.

Porém, por mais que a hipótese da higiene tenha aberto caminhos para diversos estudos relacionados ao tema que contribuíram substancialmente para a diminuição de várias doenças na atualidade, a hipótese apresentava alguns pontos onde diversos pesquisadores não concordavam pelo fato de não haver uma justificativa para o aumento de doenças autoimunes.

A hipótese dos velhos amigos

Em 2003 Graham Rook propôs uma expansão e refinamento da hipótese da higiene de Strachan (que focava exclusivamente em condições alérgicas). Essa hipótese sugere que a exposição a microrganismos inofensivos  – “velhos amigos” – desde o início da vida seria a chave para o treinamento do sistema imunológico. “É essencial transmitir a microbiota materna, composta por organismos inofensivos e simbióticos presentes nos intestinos, na pele e em outros órgãos. Precisamos ter contato com a biodiversidade microbiana que existe em nosso mundo”, explica Graham Rook, epidemiologista da University College London, do Reino Unido.

Esses velhos amigos incluem vários comensais e microbiotas como, por exemplo, helmintos presentes em animais, água não tratada e lama. O contato com microrganismos justifica-se necessário pelo fato de grande parte deles serem inofensivos e capazes de serem eliminados pelo organismo. Um exemplo dado por Rook seria uma situação cotidiana onde uma chupeta cai no chão: para o epidemiologista, o ideal seria que a mãe limpasse a chupeta colocando-a na boca para assim acelerar o desenvolvimento da microbiota.

O exemplo da chupeta é chamado de “teoria da exposição” e deve ser iniciado logo ao nascimento. Crianças nascidas de parto normal recebem diretamente a microbiota da mãe e futuramente terão uma menor predisposição a alergias. E se isso for somado ao fato da criança entrar em contato com os “velhos amigos” provavelmente será um adulto mais saudável do que outro proveniente de cesariana, onde a microbiota pode vir até mesmo do obstetra.

Segundo Rook, é preocupante o fato de estarmos nos distanciando cada vez mais dessa hipótese devido à excessiva limpeza e proteção que as crianças são sujeitas. Uma prova disso é que os países menos desenvolvidos apresentam menores índices de doenças relacionadas ao sistema imune, devido ao saneamento básico escasso em algumas regiões.

Fatores que as hipóteses não conseguem explicar

Já é comprovado que as cesarianas aumentam os riscos de doenças como alergia e asma mesmo que a criança tenha contato com o antígeno anteriormente. Outro fator que “burla” as hipóteses seria o uso de antibióticos na infância e juventude pois aumenta o risco de asma, alergia ao leite de vaca, reações de hipersensibilidade do tipo I como eczema e as doenças inflamatórias intestinais.

Há também o fato do aumento dos casos de asma alérgica em diversas cidades do interior dos Estados Unidos que são consideradas “anti-higiênicas”. 

Fenótipo TH1 e TH2

Diversos estudos tentaram relacionar e comparar a incidência de doenças alérgicas com as infecções apresentadas pela criança antes dos 12 anos de vida. Como citado na introdução, os estudos pioneiros utilizaram-se de doenças causadas por vírus que estavam predominando na época. De 1950 a 2000 houve um decréscimo significativo nos casos de doenças causadas por antígenos virais e um aumento abrupto das doenças relacionadas ao sistema imunológico. Com esses dados foi possível que os pesquisadores chegassem ao conceito da programação do fenótipo das respostas TH1 e TH2. 

A imagem 1 apresenta o desenvolvimento dos fenótipos para alergias (TH2) ou tolerância (TH1). Resumidamente, a IL-10 estimula a manutenção do fenótipo para alergias e a IL-2 para a sua tolerância, assim como os linfócitos Th3 por meio do fator de crescimento tumoral β (TGF – β).

Nesse contexto, crianças que tiveram contato com o ambiente e uma diversidade de microrganismos possuem um fenótipo predominantemente da resposta TH1, ou seja, o contato prévio resultou na criação de uma imunidade que “preparou” o sistema imunológico para caso ocorra um contato com o antígeno na vida adulta. Caso contrário, crianças que sempre foram privadas de brincadeiras ao ar livre, contato com animais e outros fatores como desmame precoce em que poderiam estar em contato com antígenos provavelmente se tornarão adultos suscetíveis a doenças, com predomínio do fenótipo TH2.

Uma outra relação que pode ser feita, conforme a imagem 2, é sobre a vitamina D. Segundo Geoge Du Toit, níveis suficientes da vitamina somados a uma microbiota vasta e uma boa exposição aos alérgenos orais auxiliariam no desenvolvimento da tolerância. E o contrário aconteceria em situações de deficiência de vitamina D, microbiota escassa e uma exposição cutânea ao invés de oral, pois ocorreria a interrupção dos mecanismos reguladores e a consequente diminuição da barreira epidérmica, do trato gastrointestinal e das células T-reguladoras.

Conclusão

Logo, é possível concluir a clara relação entre a mudança de hábitos da população com a prevalência de certas enfermidades. Os estudos de Rook e Strachan ainda não passam de hipóteses, mas caso futuramente sejam comprovados talvez possamos reduzir drasticamente os casos de alergias e diversas doenças realizadas a nossa imunidade por meio da limpeza.

Não é necessário que voltemos à época sem saneamento básico ou a mínima higiene pessoal, porém, para que nossos descendentes cresçam com saúde, o ideal é que um alergista e imunologista seja consultado nos primeiros meses de vida da criança, assim como um bom pré-natal para que seja considerada a melhor opção de parto e obtenção da microbiota materna!

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências

1. BENEDÉ, Sara et al. The rise of food allergy: environmental factors and emerging treatments. EBioMedicine, v. 7, p. 27-34, 2016.
2. DU TOIT, George et al. Prevention of food allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology, v. 137, n. 4, p. 998-1010, 2016.
3. Graham A. W. Rook, Christopher A. Lowry, Charles L. Raison, Microbial ‘Old Friends’, immunoregulation and stress resilience, Evolution, Medicine, and Public Health, Volume 2013, Issue 1, 2013, Pages 46–64, https://doi.org/10.1093/emph/eot004
4. Grammatikos AP. The genetic and environmental basis of atopic diseases. Ann Med. 2008;40(7):482-95. doi: 10.1080/07853890802082096. PMID: 18608118
5. GOEDICKE-FRITZ, Sybelle et al. Preterm Birth affects the risk of developing immune-mediated diseases. Frontiers in Immunology, v. 8, p. 1266, 2017.
6. JENNEWEIN, Madeleine F. et al. Transfer of maternal immunity and programming of the newborn immune system. In: Seminars in immunopathology.
7. Springer Berlin Heidelberg, 2017. p. 605-613.
8. Matricardi PM. 99th Dahlem conference on infection, inflammation and chronic inflammatory disorders: controversial aspects of the ‘hygiene hypothesis’. Clin Exp Immunol. 2010 Apr;160(1):98-105. doi: 10.1111/j.1365-2249.2010.04130.x. PMID: 20415858; PMCID: PMC2841842.
9. Rook GA, Martinelli R, Brunet LR. Innate immune responses to mycobacteria and the downregulation of atopic responses. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2003 Oct;3(5):337-42. doi: 10.1097/00130832-200310000-00003. PMID: 14501431.