A febre puerperal era uma doença devastadora que afetava mulheres nos três primeiros dias após o parto e progredia rapidamente causando sintomas de dores abdominais agudas, febre e debilidade. Ainda que seja uma doença reconhecida desde os tempos de Hipócrates, a denominação “febre puerperal” aparece registrada na história da medicina apenas no começo do século XVIII (Hallet, 2005).
Morte e doença causada no nascimento eram muito comuns no princípio da modernidade. Pré-eclâmpsia, hemorragia ante parto e pós parto, desproporção cefalopélvica, eram apenas algumas das complicações que afetavam mulheres e crianças nesta época (Hallet, 2005). Segundo Ataman et. al. (2013) atualmente 1400 pessoas morrem no mundo atualmente por conta da sepse. Muitas dessas adquirem sepse de uma infecção enquanto pacientes em um hospital.
Infecções adquiridas em hospitais são denominadas infecções nosológicas. São o tipo mais comum de complicações em pacientes hospitalizados, com entre 5 e 10% de pacientes em tratamento agudo em hospitais adquirindo pelo menos uma infecção.
Febre puerperal e o controle de infecção
O controle de infecção é essencial para limitar o espalhamento de doenças. Infecção cruzada entre pacientes por contaminação manual dos profissionais de saúde é a razão majoritária de casos em que agentes infecciosos são espalhados.
Higiene das mãos é tida como o fator mais importante no controle de infecções.
Ainda hoje, estudos comprovam que as mãos são lavadas somente entre um terço e metade do número de vezes necessários.
Contextualização: febre puerperal entre os séculos XVII E XIX
Em Edimburgo o médico William Campbell escreveu um tratado sobre os sintomas da febre puerperal, em 1822. Ele observou que os sintomas poderiam ser complexos e de difícil constatação.
Em suas observações, destaca que na maioria dos pacientes a doença se manifestava no terceiro dia, e começava com calafrios, dores de cabeça, sensação de frio seguida de extremo calor, perspiração e sede.
Sintomas da febre
Dores abdominais estavam quase sempre presentes e começavam como um sintoma leve, e posteriormente aumentavam severamente. Havia grande desarranjo do sistema vascular, o pulso poderia subir até 140 batimentos por minuto, a paciente tendia a deitar sobre as costas e parecer apática e indiferente.
A língua normalmente ficava branca, mas poderia escurecer sob a iminência de morte. A respiração era dificultada pelas dores abdominais e distensão, a paciente também ficava suscetível à náuseas e vômitos.
Nas fases iniciais a doença poderia ser caracterizada por constipação, que logo dava lugar à diarreia. Urinar era normalmente doloroso e a urina tinha cor forte e turva.
A produção de leite era usualmente suprimida, porém o fluxo de lóquio continuava. A minoria das pacientes experimentava manias e delírios (Hallet, 2005).
Importância da obstetrícia na discussão
Obstetrícia que a princípio era reservado às mulheres (parteiras) ganhou grande interesse de médicos e cirurgiões nessa época (século XVIII).
Cirurgiões eram tradicionalmente acionados pelas parteiras quando havia partos complicados, mas usualmente, quando o cirurgião chegava, era para retirar o feto já morto, para salvar a vida da mãe (Hallet, 2005).
Durante o século XVIII os cirurgiões procuravam estender sua prática para nascimentos normais. Homens que praticavam obstetrícia, apesar de certo reconhecimento social, tinham seu status limitado pela natureza de “mão-na-massa” do trabalho, tendo em vista a cultura da época. No entanto, era uma área com boa lucratividade para homens.
Essas ambiguidades e incertezas dentro do campo de atuação de homens na obstetrícia podem ter contribuído para a intensidade e competitividade nos debates encontrados em seus escritos (Hallet, 2005).
Trabalhos sobre o tema
A segunda metade do século XVIII viu tentativas determinadas por parte dos cirurgiões de aumentar seu status no campo da obstetrícia, com formação de Companhias de Cirurgiões a abertura do Royal College of Surgeons em Londres em 1800.
O que faziam com que se apresentassem como cirurgiões “puros”, cuja prática era superior ao dos cirurgiões-apotecários. Christine Hallet (2005) afirma que antes de 1760 houve pouquíssimos trabalhos escritos sobre febre em mulheres em estado puerpério e nada sobre febre puerperal.
Em 1850 já havia um número de tentativas de oferecer uma extensa síntese do conhecimento na área.
Controvérsia nos estudos
A controvérsia central dos estudos nesse período histórico estava na questão se a febre puerperal era “fundamentalmente inflamatória” ou “fundamentalmente pútrida”.
Se era inflamatória, a febre era uma condição patológica do sangue e sua circulação, que talvez houvesse originado em algum trauma durante o parto, ou em danificação dentro do útero ou outros órgãos internos.
Se era pútrida, a febre era causada por necrose no sistema, que pode ter sido absorvido externamente, talvez por contágio ou resultado de eflúvio pútrido, ou ainda simplesmente por supressão de fluidos ou perspiração obstruída (Hallet, 2005).
Esse debate refletia (se era inflamatória ou pútrida) num contexto de um debate mais amplo sobre nosologia em que “pútrida” poderia ser visto como uma categoria separada de todas as febres ou talvez apenas parte de um processo genérico comum a todas as febres.
O trabalho de Oliver Wendell Holmes e febre puerperal
Oliver Wendell Holmes foi um médico americano que argumentou que a febre puerperal se espalhava por meio dos que realizavam os partos, como parteiras ou médicos que entravam em contato com a doença e infectavam de paciente em paciente.
O artigo foi publicado do The New England Quarterly Journal of Medicine and Surgery.
Seu trabalho foi um dos primeiros a apresentar a febre puerperal como contagiosa. Também a discutir maneiras preventivas para inibir sua disseminação, o que ajudou a preservar as vidas de gestantes e de recém-nascidos (Shaikh, 2017).
Avanço da febre puerperal
Durante os 1800s essa febre se espalhou por toda a Europa e era uma causa comum de morte nas maternidades. Holmes começou sua pesquisa em 1842 depois de assistir Walter Channing, um instrutor da Harvard Medical School apresentar 13 casos fatais de febre puerperal numa palestra.
Nessa época, Holmes era médico em Boston. Em abril de 1843 ele apresentou sua pesquisa no Boston Society for Medical Improvement.
Segundo Holmes sua intenção com o ensaio era alertar profissionais da saúde e médicos para o fato de que espalhar a febre puerperal e de que esta era contagiosa.
Nessa época os pesquisadores não sabiam explicar a causa da doença e nem que os médicos poderiam ser em parte responsáveis por espalhar a doença.
O que dizem os estudos de Holmes sobre febre puerperal?
Holmes publicou um ensaio onde ressaltava que queria apenas instruir os médicos e não criticá-los.
Suas recomendações são:
- Médicos que vão atender gestantes não devem realizar autópsias;
- Os médicos que realizarem autópsias, deveriam limpar-se adequadamente, e esperar um dia inteiro antes de realizar partos;
- Todos profissionais de saúde que atenderam um caso de febre puerperal devem tomar precauções;
- Se mais de uma paciente com febre puerperal de um médico morrer, ele deveria esperar um mês inteiro antes de voltar a atender;
- Se um médico tem três pacientes com casos estreitamente relacionados, então esse médico deve ser considerado a razão da disseminação da doença.
Como as recomendações foram vistas na comunidade médica?
Seu ensaio não foi bem recebido pela comunidade médica dos anos 1840, de acordo com o historiador Lois Magner. Um obstetra do Jefferson Medical College na Philadelphia, Charles D. Meigs chamou Holmes de escritor juvenil e seus argumentos de falhos.
Outros médicos, segundo o mesmo historiador, atribuíram a disseminação da doença ao azar e negaram a responsabilidade dos médicos.
Outro problema citado é que o New England Quarterly Journal of Medicine and Surgery tinha baixa circulação e cessou as atividades um ano depois (Shaikh, 2017).
Atualização no material
Em 1855, Holmes reeditou seu ensaio e publicou novamente, com mais casos analisados e uma nova introdução.
Apesar das críticas e falta de alcance do ensaio publicado, alguns médicos seguiram as recomendações de Holmes.
Em 1852 James Copeland, médico em Londres, afirmou como verdadeiras as conclusões de Holmes em seu livro intitulado A Dictionary of Practical Medicine (Shaikh, 2017).
O TRABALHO DE SEMMELWEISS
Ignaz Semmelweiss foi um dos primeiros médicos a demonstrar que a febre puerperal era contagiosa e que sua incidência poderia ser drasticamente reduzida por lavagem das mãos por parte dos cuidadores.
Ainda que altamente bem sucedido, a descoberta de Semmelweiss confrontava diretamente as crenças da ciência e medicina da época (Ataman et. al. 2013).
Semmelweiss trabalhava como obstetra e professor assistente de medicina em Viena. Suas atividades incluíam examinar pacientes em preparação para atuação do professor titular, supervisionar partos, ensinar estudantes de obstetrícia e ser o escrivão dos registros.
Contextualização da situação na época
Instituições de maternidade foram estabelecidas para combater mortalidade infantil, especialmente de crianças “ilegítimas”, portanto essas clínicas eram gratuitas e muito frequentadas pelas classes desfavorecidas.
No Hospital de Viena havia duas clínicas dessas. As pacientes eram enviadas alternadamente para cada uma das clínicas. Entretanto, a primeira clínica tinha uma taxa de mortalidade de 10% por febre puerperal enquanto a segunda tinha apenas 4%.
Esse fato era amplamente conhecido, o que causou uma má reputação à primeira clínica, causando que várias pacientes preferiam ter o parto na rua, só para não ser atendida na primeira clínica.
Faziam isso, pois fingiam ter um parto inesperado já que assim, ainda se qualificaram para receber o cuidado pós-natal gratuito sem ter passado pela clínica, iam diretamente para o cuidado dentro do hospital.
Motivações das descobertas de Semmelweiss
Semmelweiss estava intrigado por essas diferenças nas taxas de mortalidade que eram ainda menores nas mulheres que davam à luz nas ruas.
O que o perturbava ainda mais era que a primeira clínica era onde ele mesmo trabalhava. As duas clínicas usavam praticamente os mesmos métodos, então ele começou a investigar meticulosamente para eliminar todas as diferenças em procedimentos, incluindo práticas religiosas.
A única grande diferença eram os indivíduos que trabalhavam nas duas clínicas. A primeira clínica era onde ocorria as classes com os estudantes de medicina, enquanto na segunda clínica trabalhavam apenas as parteiras (Ataman et. al. 2013).
Ele excluiu “aglomeração” como causa, pois a segunda clínica tinha sempre mais gente do que na primeira e ainda assim a mortalidade era inferior. Ele eliminou o clima como causa, pois ambas clínicas eram na mesma região geográfica.
O paradigma só começou a ser mudado quando em 1847, seu amigo pessoal Jakob Kolletschka morreu após ser acidentalmente espetado por um bisturi de um aluno enquanto realizava um exame pós-morte.
Descobertas sobre febre puerperal
Na autópsia de Kolletschka ficou comprovado como causa mortis patologia similar à das mulheres que morreram de febre puerperal. Foi então que Semmelweiss fez a conexão entre contaminação cadavérica e febre puerperal.
Ele concluiu que ele e os estudantes carregavam “partículas cadavéricas” nas suas mãos da sala de autópsia para os pacientes examinados na primeira clínica.
Isto explicava porque as parteiras da segunda clínica, que não frequentavam a sala de autópsia, viam uma taxa de mortalidade muito menor (Ataman et. al. 2013).
Assim, Semmelweiss concluiu que algum “material cadavérico” causava a febre puerperal, por isso instituiu uma política de uso de uma solução com lima clorinada para lavagem das mãos entre o trabalho na autópsia e o exame de pacientes.
Ele usou essa fórmula porque pareceu a que melhor removia o cheiro pútrido de tecido infectado retirado da autópsia e talvez destruísse o tal agente venenoso ou cadavérico que hipoteticamente era transmitido.
Febre puerperal e Semmelweiss: resultados encontrados
Seus resultados, após a implantação dessa política, foi a queda em 90% no número de mortes na primeira clínica, o que a tornou comparável às taxas da segunda clínica.
Em abril de 1847 a taxa de mortalidade de sua clínica foi de 18,3%. Depois de instituída a política de lavar as mãos, a taxa caiu para 2,2% em junho, 1,2% em julho, 1,9% em agosto, 0% nos meses subsequentes à descoberta (Ataman et. al. 2013).
Por ir contra o entendimento médico da época, suas ideias foram rejeitadas pela comunidade médica.
Apesar disso, mesmo com toda a rejeição, em 1848 Semmelweiss expandiu sua política de lavagem para os instrumentos usados em pacientes durante o parto, e usou as taxas de mortalidade para documentar seu sucesso em virtualmente, eliminar febre puerperal do hospital onde trabalhava.
Mesmo assim, ele sofreu ataques pessoais que denunciavam seus métodos como sem base científica, pois ele não ofereceu uma explicação aceitável para suas descobertas.
Somente décadas depois uma explicação científica foi possível por meio da teoria de germes desenvolvida por Louis Pasteur (Ataman et. al. 2013).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Holmes e Semmelweiss foram autores que, mais ou menos na mesma época, descobriram o caráter contagioso da febre puerperal. Indicaram a responsabilidade dos profissionais de saúde que estavam contribuindo para a disseminação da doença.
Infelizmente, eles tiveram suas ideias rejeitadas, Semmelweiss amargurado com a falta de aceitação de seus escritos e escreveu “cartas abertas” aos seus antigos professores acusando-os de serem “médicos Neros” e de “assassinos” (de Costa 2002).
Em 1874, Billroth demonstrou a presença de streptococci no pus de feridas infectadas e em 1879 Louis Pasteur identificou Streptococcus hemolítico no sangue de uma mulher com sepse puerperal e apresentou sua “teoria dos germes”.
Finalmente no fim do século XIX, as ideias de Pasteur foram aceitas e o conceito de sepse obstétrica foi compreendido pela comunidade médica (de Costa 2002).
Desta forma, podemos ser gratos pela contribuição desses médicos por salvar inúmeras vidas. As mortes podem ser evitadas com práticas simples de higienização graças aos estudos e observações deles.
Autor: Rafael Machado Simão
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O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
HALLETT, Christine. The attempt to understand puerperal fever in the eighteenth and early nineteenth centuries: the influence of inflammation theory. In: Medical History vol. 49,1 Cambridge: Cambridge University Press, 2005. P.1-28.
ATAMAN, A. D.; VATANOĞLU-LUTZ, E. E.; YILDIRIM, G. Medicine in stamps-Ignaz Semmelweis and Puerperal Fever. Journal of the Turkish German Gynecological Association, Istambul, nº14(1), p. 35–39. 2013.
SHAIKH, Safiya, “The Contagiousness of Puerperal Fever” (1843), by Oliver Wendell Holmes”.In: Embryo Project Encyclopedia. Tempe: Arizona State Uiversity, 2017.
DE COSTA, Caroline. The contagiousness of childbed fever: a short history of puerperal sepsis and its treatment. The Medical Journal of Australia. Camberra: Wiley, dec. 2002.
