O Raciocínio
Clínico é mais sofisticado do que percebemos. Ao observar superficialmente, não
somos capazes de mensurar as intrincadas redes neurais, o fino processamento de
dados e as heurísticas evocadas que participam do processo de decisão clínica
que fazemos todos os dias.
Trabalhamos com
reconhecimento de padrões para definir diagnóstico, prognóstico e tratamento.
Temos a mente e a razão como nossas principais aliadas. Mas… será que elas
são tão confiáveis assim?
Tendemos a
depositar alta confiabilidade nos nossos processos cognitivos baseados na racionalidade.
Porém o fato não óbvio é que esse mesmo processamento cognitivo de dados, que
guia a maior parte das nossas decisões, é altamente sujeito a erros. Esses
erros são os famosos Vieses Cognitivos.
O que são vieses cognitivos?
Por definição, viés cognitivo é um erro sistemático de
pensamento que afeta decisões e julgamentos que fazemos. São armadilhas
cognitivas que nos levam a interpretar o mundo e as pessoas de forma errônea.
Não por imperícia ou incapacidade cognitiva, mas por “deslizes” do
processamento da informação, geralmente tendo como substrato erros relacionados
à memória ou à atenção.
Esses “erros”,
entretanto, não são à toa. Em um mundo bombardeado por informações e demandas
constantes, seria impraticável à nossa mente prover processamento analítico
minucioso para todos os estímulos recebidos do ambiente. A resposta, portanto,
é simplificar o processamento da informação de forma que ela possibilite uma
rápida e eficaz tomada de decisão.
Tendo em vista a importância de otimizar o raciocínio e criar redes neurais capacitadas à uma eficiente tomada de decisões, nossa mente cria as chamadas heurísticas. Heurísticas são atalhos no nosso processamento cognitivo, que permitem ligar um estímulo a um padrão mental conhecido a fim de poupar tempo e energia mental.
É o que nos permite tomar decisões ágeis e rápidas, utilizando atalhos mentais. Tem um valor adaptativo e evolutivo muito precioso, pois possibilitou agilidade no padrão de pensamento, fazendo a intermediação necessária da informação cognitiva em tomada de decisão.
As heurísticas,
embora extremamente úteis, são as principais colaboradoras para a existência de
vieses cognitivos. Provavelmente porque é muito mais fácil ocorrer um erro de pensamento
quando se pega um atalho rápido do que quando se utiliza de um demorado método
analítico e sistemático.
Mas as heurísticas
não são as únicas culpadas. Percebe-se também que o processamento cognitivo
sofre muita interferência de pressões sociais, motivações individuais, emoções
e limitações mentais intrínsecas do indivíduo.
Como as heurísticas e os vieses cognitivos se correlacionam com
o raciocínio clínico?
O raciocínio clínico
demanda tomada de decisões a todo momento. Hipóteses diagnósticas a serem
levantadas, diagnósticos diferenciais a serem considerados, exames a serem
solicitados, prognóstico a ser relatado…
Sabemos como a área da clínica
médica é propensa a se detalhar nas discussões e no ato de raciocinar (o que carinhosamente
conhecemos como “fosforilar”). Esse método analítico, por sua vez, é
extremamente necessário para a atuação na clínica médica, principalmente diante
de tantas informações a serem processadas. Embora esse padrão de análise seja
bem difundido, é importante estar atento à nossa vulnerabilidade intrínseca de
utilizar heurísticas no nosso julgamento, estando todos, portanto, sujeitos aos
vieses cognitivos.
E por que conhecer
vieses cognitivos é importante para a sua prática clínica? Simplesmente porque eles são as maiores causas
de erro diagnóstico! Acredita-se que esses vieses causam mais prejuízos à
assistência do que os erros no sistema de saúde ou a própria imperícia. Além
disso, pesquisas demonstram que os erros diagnósticos causam proporcionalmente
maior morbidade do que outros tipos de erro médico.
Para prestar uma boa
assistência, portanto, é necessário que sejamos diligentes em relação à nossa
vulnerabilidade cognitiva, aceitando com humildade o fato de sermos propensos a
erros e atentando às ações que nos levem a errar menos.
Croskerry aponta que as
áreas mais propensas a apresentar erros diagnósticos são clínica médica,
medicina de família e medicina de emergência. Importante salientar que essas
são as áreas onde há maior campo de atuação (e onde os médicos mais facilmente
se empregam após a formação), sendo, portanto, importantíssimo que os
profissionais que nelas atuem tenham plena consciência da importância da
preparação tanto técnica quanto cognitiva para a assistência.
De posse do conhecimento
sobre vieses cognitivos, surge a pergunta: como podemos superá-los? Para isso,
dois passos são essenciais: 1) conhecer os vieses e 2) se apropriar de
estratégias para superá-los.
O processo de metacognição, de perceber o processamento do pensamento e lançar criticidade sobre ele, é importantíssimo nesse contexto. Devemos estar cientes não apenas do caso clínico em si, mas também de como nosso raciocínio reage a ele.
Observar analiticamente a cadeia de pensamentos que engatamos diante de um caso pode ser uma estratégia interessante de enfrentamento. Além disso, é de bom tom que estejamos cientes da existência dos vieses cognitivos, entendamos como eles funcionam e como eles afetam nossa prática.
Tipos
comuns de vieses cognitivos
Viés de confirmação: favorecer informações
que estejam de acordo com suas crenças existentes e menosprezar as evidências
que discordam da sua ideia.
Quando,
por exemplo, você favorita uma hipótese diagnóstica e dá muito mais crédito aos
dados que sustentam sua posição do que aos que poderiam sugerir outra etiologia
para o quadro.
Heurística da
disponibilidade: O suprassumo dos atalhos cognitivos. Este viés afirma que seus
julgamentos são influenciados pelo que vem à mente com mais facilidade. Se algo
é evocado mais rapidamente à sua mente, você tende a superestimar a
probabilidade de tal coisa acontecer no futuro.
Digamos
que você tenha feito um artigo científico sobre uma doença raríssima. Conhece a
fundo etiologia, fisiopatologia e manifestações clínicas, se tornando uma autoridade
no assunto. É de se esperar que, ao examinar um paciente com manifestações
clínicas mesmo que brevemente semelhantes, sua mente vá prontamente evocar a
doença raríssima que você conhece bem. Mesmo que as probabilidades sejam baixas
e que o quadro clínico não feche todos os critérios. Sua mente é propensa a pegar atalhos.
A heurística da
disponibilidade talvez seja o substrato cognitivo para o que é chamado de Fechamento
Prematuro. O fechamento prematuro é a tendência de parar de considerar outras
possibilidades após chegar a um diagnóstico inicial. É considerado o viés
cognitivo mais comum na prática médica e leva a erros de raciocínio clínico simplesmente
porque outros diagnósticos diferenciais não são considerados!
Viés de Atenção: Esta é a tendência de
prestar atenção a algumas coisas enquanto ignora outras.
Quando,
por exemplo, o paciente traz mais de uma queixa, mas você foca apenas em uma
específica, ignorando completamente o restante. Digamos que uma mulher jovem
chega ao seu consultório queixando-se de “dores nas juntas e manchas no corpo”.
Você trata o quadro articular da paciente, mas não nota as manifestações
dermatológicas. Você está deixando passar um lúpus, dr!
Efeito de falso consenso: Essa é a tendência de
superestimar o quanto as outras pessoas concordam com você.
Tem
certeza que seu paciente concorda com o tratamento? Que sua equipe apoia sua
hipótese diagnóstica, os exames solicitados por você, sua conduta? Manter-se
humilde e acessível pode melhorar sua prática médica.
Efeito Dunning-Kruger: é quando as pessoas
acreditam que são mais inteligentes e mais capazes do que realmente são, não
conseguindo reconhecer sua própria incompetência.
Percebe-se
que quanto mais estudioso você é, menos seguro você fica sobre seu próprio
conhecimento. Isso porque você fica mais propenso a enxergar as lacunas de conhecimento
existentes na sua mente, estando mais sensível ao que você, na verdade, não
sabe.
Efeito placebo: conhecidíssimo e
amplamente explorado na pesquisa clínica.
Percebe-se
que a crença de que um medicamento esteja sendo administrado implica na melhora
do quadro, mesmo que o medicamento seja falso.
Como evitar
erros cognitivos
Croskerry, em seu artigo (disponível nas
referências abaixo), nos aponta os principais vieses cognitivos presentes na
prática médica e algumas estratégias de como superá-los. Abaixo estão elencadas
as principais, que podem ser rapidamente traduzidas em prática clínica
imediata.
Desenvolvendo insight: Conheça os vieses
cognitivos, esteja atento a como eles podem se manifestar em sua prática
clínica e conheça exemplos para cada um. Assim você será capaz de reconhecer e,
portanto, evitar erros sistemáticos de raciocínio.
Considerando alternativas: Elenque sempre uma
lista mínima de diagnósticos diferenciais. Lembre-se que doenças diferentes
podem ter manifestações similares e que é seu papel lembrar-se delas.
Incentive-se sempre a questionar: o que mais pode ser isso?
Explorando a Metacognição: Afaste-se
momentaneamente do problema a ser resolvido e reflita sobre o próprio processo
de pensar. Então você será capaz de questionar os atalhos percorridos pela sua
mente e consertar pontas soltas no seu raciocínio.
Diminuindo a dependência da memória: Se os vieses
cognitivos podem surgir por falhas na memória, uma alternativa seria depender
menos dela através do uso de mneumônicos, diretrizes, protocolos, algoritmos e
até mesmo aplicativos.
Simulando: Treine, treine, treine! Não somente para ser
capaz de fazer algo quando precisar, mas também para ser incapaz de errar
diante da situação necessária.
Otimizando o tempo: Forneça tempo
adequado para a tomada de decisões de qualidade. Você é o responsável pela
delimitação de seu tempo de consulta – use seus poderes!
Dando feedbacks: Esteja apto tanto a dar quanto a
receber feedbacks. Assim você é capaz de orientar aos outros e a si mesmo sobre
erros cognitivos dos quais você não teve insights.
Diante do exposto, percebe-se a importância de questionar nossa forma de raciocínio. É necessário mais do que perícia técnica para que seja fornecida uma boa prática médica ao seu paciente. No tocante à sua atuação, a famosa máxima sempre será válida: “O médico que só sabe medicina, nem de medicina sabe (Abel Salazar)”.
Autora: Amanda Holanda, Estudante de Medicina
Instagram: @holanda.amanda_
