A dor da infecção viral: Como identificar e tratar as artrites virais e reativas de forma correta. | Colunistas

Nas últimas semanas estamos vivenciando um aumento na média móvel de casos de COVID e Influenza no país. Isso significa o aumento dos casos acompanhado da tendência no número de pessoas infectadas e de mortes por Síndrome Gripal nos próximos dias. Em geral, as infecções responsáveis por esses sintomas cursam de forma autolimitada, mas alguns pacientes enfrentam complicações. As mais comuns também estão relacionadas com as vias aéreas, como Otite Média Aguda e Pneumonia, mas outras manifestações como alterações nas articulações ou o desenvolvimento de doenças reumáticas também podem ocorrer, dependendo do hospedeiro ou do próprio vírus.

A fisiopatologia relacionada à artralgia ou artrite reacional pode ser explicada por uma diversidade de mecanismos que ocorrem isolados ou combinados de acordo com a interação vírus-hospedeiro: células infectadas podem sofrer apoptose; os complexos antígeno-anticorpo podem ser depositados na sinóvia; autoimunidade vírus-induzida, ativação policlonal de células B; o mimetismo molecular levando a auto reatividade anormal e exacerbada pela alteração da tolerância imune. Essas hipóteses acabam auxiliando o manejo da doença, na tentativa de mitigar sintomas e aumentar a funcionalidade dos pacientes.

Como realizar o diagnóstico de artrite reativa pós viral?

Esses pacientes tendem a apresentar artralgia ou artrite simétrica, poliarticular, que podem mimetizar uma doença reumática. Geralmente os sintomas são vistos nos pródromos ou de forma concomitante ao início da doença  viral. O acometimento articular tende a ser súbito, de curta duração e acompanha-se por rash evanescente. Geralmente os sintomas não persistem nem recrudescem, no entanto, casos de chikungunya sabidamente podem cursar de forma diferente, com artrite ou artralgia crônica. 

Sintomas associados como rash, exantema, icterícia ou odinofagia podem levantar a suspeita etiológica e a possibilidade de etiologia viral deve ser suspeitada para todo paciente com sinovite com menos de 6 semanas de duração ou naqueles com poliartralgia, sem sinovite.

Geralmente os achados laboratoriais são inespecíficos, com alterações discretas na leucometria, na função hepática, na dosagem do complemento (com queda determinada pela deposição de imunocomplexos). Pode ser considerado a dosagem de imunoglobulinas IgM e IgG até 3 semanas após o início dos sintomas para a detecção do agente etiológico

Vírus que podem cursar com  artrite e artralgia:

Enterovírus: Coxsackie e Echovirus

São os responsáveis pela maioria dos casos de poliartrite viral inespecífica. Apresentam período de incubação de 3 a 5 dias, que é seguido do início abrupto de febre, cefaleia, rash maculopapular, faringite, conjuntivite, mialgia, náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal.

Hepatites

Na Hepatite A, artralgia e rash pode ocorrer em 10 a 14% dos pacientes, mas quadros de artrite são raros. Já na hepatite B, 25% dos pacientes podem desenvolver artrite, em geral simétrica, migratória ou aditiva, ainda nos pródromos da doença. Em pacientes com hepatite C, a artralgia e mialgia podem ocorrer em 2 a 20% dos casos. A infecção pelos vírus das hepatites determina a deposição de imunocomplexos nas articulações, culminando na artrite.

Parvovírus

O Parvovírus B19, entre outras complicações graves como a aplasia medular, pode causar artralgia e inflamação que simulam manifestações articulares da artrite reumatóide ou LÚPUS. A artrite ocorre simultaneamente aos sintomas respiratórios ou após a erupção do rash. 8% das crianças e 60% dos adultos infectados apresentam sintomas articulares, sendo mais comum o envolvimento das articulações interfalangeana e metacarpofalangeana proximais. Em crianças, a artropatia pode ser assimétrica e oligoarticular, com rigidez e afeta principalmente os joelhos.  Os sintomas podem durar semanas a meses, com recrudescimento frequente. Na investigação diagnóstica desses casos, o anticorpo antinuclear e o fator reumatoide podem ser positivos. Apesar disso, o parvovírus não parece ser uma causa específica de artrite reumatóide.

Rubéola e Vacina contra Rubéola

A infecção pela rubéola apresenta-se como um rash maculopapular agudo, acompanhado por linfadenopatia envolvendo a cadeia retroauricular, cervical posterior e subocciptal. O rash é de aspecto rosa salmão e inicia como uma erupção maculopapular na face, com propagação cranio-caudal. 

O início dos sintomas articulares secundários a infecção pela rubéola pode acontece em geral 1 semana após o início do rash e é consequência da resposta autoimune em relação ao antígeno viral que mimetiza estruturas próprias do hospedeiro.

Já a artralgia pós-vacinal tende a surgir  após cerca de 7 a 21 dias de sua adminsitração. Ela pode ocorrer em 25% dos adultos e adolescentes e 10% evoluem com artrite. Entre crianças, a artralgia foi observada em 0,5% dos pacientes, 

Alfavírus

De todos os vírus que causam artrites, os alfavírus são os que mais manifestam-se dessa forma, com artrite ou artralgia. Nesse grupo estão os vírus da Chikungunya e Mayaro, que acontece em menor escala na América do Sul.

Outros sintomas dessas infecções são febre, rash, mialgia, fadiga, cefaleia e conjuntivite. A artralgia geralmente envolve pequenas articulações de mãos e pés. A febre pode apresentar um período curto de resolução após cerca de 7 dias e voltar por um período mais curto. A artrite é menos frequente, mas a artralgia pode durar semanas ou meses. 

Influenza também pode ser causa de artrite!

Durante a sazonalidade da Influenza, esse diagnóstico deve ser considerado em crianças que apresentam-se febris, com sintomas respiratórios agudos, com febre e exacerbação de doença pulmonar crônica, ou com suspeita de pneumonia aguda comunitária. Pacientes que apresentam essa sintomatologia e fazem parte do grupo de risco ou com critérios de internação ou já hospitalizados devem ser testados.

O controle dos sintomas de artralgia, mialgia e cefaleia pode ser realizado com anti-inflamatórios comuns. Para a tosse, podemos lançar mão de lavagem nasal, broncodilatadores e antitussígenos. A indicação de internação está restrita para aqueles pacientes que cursam com dispneia importante, alteração do nível de consciência, piora clínica, desidratação importante e inabilidade em manter a hidratação por via oral, piora de condições médicas crônicas, como asma ou DPOC, ou desenvolvimento de complicações clínicas severas, como miocardite, encefalite, pneumonia ou miosite severa.

Bactérias e dor articular

Infecções bacterianas podem resultar em artrite reativa, uma resposta imunológica, autorreativa, pelo mimetismo de antígenos (agora bacterianos) e estruturas sinoviais. Geralmente essas infecções acometem intestino ou trato genitourinário e é definido pela ausência de agente infeccioso no espaço sinovial. Esse tipo de alteração pode ser mais prevalente em indivíduos com HLAB27 positivos e naqueles infectados por Yersinia, Salmonella, Shigella ou Campylobacter. Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium e Ureaplasma urealyticum.

Além do quadro articular, que geralmente acontece em menos de 4 articulações e predominantemente em membros inferiores, podem estar associados a sacroileíte, dor lombar, entesite, exantema e alteração da mucosa oral, genital ou conjuntiva (no que anteriormente era conhecido como Síndrome de Reiter)

Tratamento

Em geral, antiinflamatórios não hormonais são a base do tratamento, sendo possível a prescrição de corticóides nas doses de 1 a 2 mg/kg/dia de prednisona para aqueles que mostram-se refratários. Outras opções adjuvantes são fisioterapia motora e terapia ocupacional. Sempre que qualquer artrite durar mais de 6 semanas, é imprescindível que a figura do reumatologista seja acionada para tratamento específico, com pulsoterapia ou imunomoduladores, se necessário.

Referências:

1. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 4ª edição, Barueri, SP: Manole,2017
2. Marks M, Marks JL. Viral arthritis. Clin Med (Lond). 2016 Apr;16(2):129-34. doi: 10.7861/clinmedicine.16-2-129. PMID: 27037381; PMCID: PMC4868140.DOI: 10.7861/clinmedicine.16-2-129

García-Kutzbach A, Chacón-Súchite J, García-Ferrer H, Iraheta I. Reactive arthritis: update 2018. Clin Rheumatol. 2018 Apr;37(4):869-874. doi: 10.1007/s10067-018-4022-5. Epub 2018 Feb 17. PMID: 29455267.DOI: 10.1007/s10067-018-4022-5

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