Introdução
Todos nós, em algum momento durante o curso médico, escutamos a frase “a clínica é soberana”. Mas qual o sentido dessa frase? Geralmente, ela é usada quando há alguma discordância entre dados clínicos e algum exame complementar, mostrando a importância do quadro clínico do paciente em seu diagnóstico.
Neste artigo, uso o outro sentido dessa frase: a clínica é soberana no ponto em que, sem ela, os exames complementares são de pouca ou nenhuma utilidade. Porém, isso não significa que somente isso seja importante. A comunicação entre a equipe clínica e a “equipe diagnóstica” dos exames complementares (que aqui utilizarei a Radiologia, visto que é o que tive mais contato) é fundamental, e, sem ela, o maior prejudicado é o paciente.
Para construir essa discussão, utilizarei exemplos reais e visões que aprendi em meus dois anos de Liga de Radiologia, bem como no curso de Medicina de forma geral.
A clínica é soberana
Um erro comum e simples de ser cometido, tanto pelo acadêmico que já está pensando em uma residência diagnóstica, quanto pelo próprio profissional, é subestimar a importância dos dados clínicos para análise de um exame de imagem.
Por exemplo, estava analisando um exame de imagem para discussão, porém a preceptora omitiu propositalmente os dados clínicos da paciente para demonstrar a importância disso. No exame (tomografia computadorizada), havia ampla distensão do abdome da paciente, com múltiplas alças intestinais distendidas e cheias de ar. Abdome obstrutivo clássico. Porém, uma coisa que chamava atenção era a presença de pequenas bolhas de ar na parede intestinal em alguns segmentos: sinal de pneumatose intestinal, que é indicativo de sofrimento de alças de intestino. Esse sinal gera medo em muitos radiologistas, uma vez que, frequentemente, está associado à isquemia mesentérica, sendo uma condição que ameaça a vida a ser tratada com cirurgia de urgência.
Porém, ao discutir com a preceptora o caso, vem à tona a importância dos dados clínicos: a paciente estava na terceira semana de puerpério por parto cesáreo, e estava com dificuldades de evacuar havia alguns dias. Estava muito estável clinicamente para alguém que talvez estivesse com isquemia mesentérica, então a pneumatose intestinal era muito mais provavelmente ligada ao íleo paralítico, hipótese diagnóstica que foi levantada pelo exame de imagem. A paciente evoluiu bem e não houve necessidade nenhuma de intervenção cirúrgica.
Em outro caso, no ambulatório de Ortopedia, chega um paciente, obeso, com uma radiografia de joelhos que parecia vinda de um filme de terror: espaços articulares quase inexistentes nas articulações femorotibiais, patela bastante deformada, e esclerose condral em toda a superfície articular, com osteófitos. Porém, à consulta, o paciente queixava apenas dor leve, que o incomodava, deambulava sem dificuldades, e ao exame físico, os testes ligamentares foram todos normais.
Apesar do quadro radiológico sugerir que a situação do joelho estava péssima, o paciente estava relativamente bem, logo, ao invés de indicar imediatamente utilização de próteses em ambos os joelhos, optou-se por prolongar a vida útil deles pelo máximo possível, visto que as próteses também tem durabilidade limitada e propensão a complicações que não eram necessárias no momento. Os dados clínicos do paciente deram segurança ao médico de fazer um tratamento conservador no momento, apesar de que, no futuro, esse paciente é forte candidato à colocação de prótese.
Com esses dois casos, vemos que “nem tudo o que reluz é ouro”, uma vez que ambos os casos possuíam exames de imagem bastante alterados, porém com quadro clínico tranquilo, não exigindo grandes intervenções. Finalizo essa seção com uma frase do grande escritor João Guimarães Rosa, que, em “Grande Sertão: Veredas”, escreveu: “Não convém a gente levantar escândalo de começo, só aos poucos é que o escuro é claro”.
A comunicação é essencial
Se engana o leitor ao pensar que, com esse texto, apenas ressalto a importância da clínica, pedindo ao leitor para apegar-se apenas aos dados clínicos do paciente. Aqui também destaco a importância de escrever bem e comunicar bem com a equipe diagnóstica. Pois de nada adianta querer que os radiologistas atentem-se sempre aos dados clínicos, se esses dados muitas vezes nem chegam a eles. Ressalto aqui a importância de uma anamnese bem feita, e, mais importante ainda, um pedido de exames que seja bem escrito.
Ocorre que nessas idas e vindas pelo caminho da Radiologia, já me deparei com muitos pedidos de exame questionáveis. Da mesma forma que fiz na seção anterior, cito aqui exemplos do que não fazer quando solicitar um exame.
Primeiramente, um hábito muito comum na comunidade médica como um todo, mas que gera terror ou até ódio no radiologista, é o uso de siglas para absolutamente tudo. Utilizar abreviações que são consagradas já na Medicina, como HAS para “hipertensão arterial sistêmica” ou RCR para “ritmo cardíaco regular” não gera problemas, e é facilmente compreendido. O problema reside no abuso de siglas que podem ser confusas, ou que não são do dia –a dia do médico radiologista. Como um exemplo simples, temos PCR, que pode significar “parada cardiorrespiratória”, “proteína C-reativa” ou ainda “reação em cadeia da polimerase (polymerasis chain reaction em inglês)”.
A seção em que se encontra a sigla pode facilitar sua interpretação, obviamente. Mesmo assim, o tempo que se perde tentando traduzir abreviações (sendo que algumas vezes, o radiologista precisa até ligar para o profissional para descobrir o significado da sigla, quando não simplesmente desiste e a ignora) é grande, e digitar ou escrever uma palavra inteira que pode gerar dúvida se abreviada com certeza dispende menos tempo e recursos.
Além disso, algumas solicitações viram até motivo de piada na equipe de Radiologia, visto que muitas vezes o pedido vem sem justificativa, ou com uma palavra de justificativa. Sem saber o motivo pelo qual o médico assistente solicitou o exame, o radiologista muitas vezes fica sem um norte para guiar em que ele poderia ser mais específico em seus laudos.
Por exemplo, se um médico solicita uma tomografia de tórax de um paciente que sabidamente é soropositivo para AIDS, e omite essa informação de seu pedido, o radiologista muito provavelmente irá realizar um laudo “plano” descrevendo puramente o que ele está vendo no exame (visto que muitas vezes o médico radiologista, principalmente em exames como TC e RM, não tem contato com o paciente), quando ele poderia sugerir o diagnóstico desse paciente. Muitas vezes o laudo carece de uma hipótese ou sugestão diagnóstica mais detalhada por carência de detalhes no próprio pedido de exame.
Outro exemplo disso são anamneses incompletas no meio hospitalar. Em outro caso, em serviço de Radiologia intrahospitalar, chegou um paciente com diagnóstico de “gangrena de Fournier” para avaliação dos testículos, visto que esse paciente queixava dor testicular. Porém, ao exame, o paciente tinha pontos cirúrgicos na bolsa escrotal, e, na região da dor, havia uma imagem que poderia ser um testículo necrosado, ou apenas coleção piogênica caso o testículo tivesse sido removido (o que era uma dúvida da equipe, já que havia os pontos).
Avaliamos uma a uma as anamneses do paciente desde a admissão, e em lugar nenhum citava os pontos cirúrgicos na bolsa escrotal. Resultado: só foi descoberto o que aconteceu ao ligar para o cirurgião e ele explicar que a bolsa foi aberta para avaliar se a gangrena havia afetado o local, porém como não havia nenhum sinal nesse sentido, fecharam a bolsa e não relataram na anamnese da cirurgia. É preciso acabar com essa cultura de que, por estar em um meio hospitalar, as anamneses não precisam ser completas.
Conclusão
Ao final deste texto, ressalto que, realmente, não podemos ignorar a importância dos dados clínicos no diagnóstico e conduta a serem tomados para o paciente. Justamente devido a essa “soberania” da clínica, o médico e o acadêmico devem trabalhar sempre no sentido de deixar esses dados o mais completo possível, estabelecendo uma boa comunicação com a equipe diagnóstica, a fim de buscar o melhor para o paciente. Qualquer falha em um dos pontos dessa interação pode resultar em intervenções desnecessárias, diagnósticos incorretos, prejuízos, desperdício de tempo, etc. Desta forma, é imprescindível que tanto o clínico quanto o radiologista se vejam enquanto “equipe médica” acima de tudo, estabelecendo uma relação de comunicação eficiente visando o bem daqueles que são atendidos.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
