A 6ª Diretriz de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) é um documento publicado em 2018 pela Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBC (https://www.portal.cardiol.br) em parceria com a Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH) e de Nefrologia (SBN) na qual traz uma revisão e atualização da 5ª diretriz de MAPA.
A diretriz aborda sobre a importância da correta indicação e utilização da MAPA para que possa ser caracterizada a pressão arterial do paciente com maior precisão possível, podendo, assim, realizar diagnósticos mais precisos.
Além disso, traz, de forma detalhada, como realizar a correta orientação aos pacientes que serão submetidos ao exame e os valores referenciais de normalidade que devem ser utilizados como parâmetros na análise dos dados.
O que mudou na 6ª Diretriz de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial em relação à anterior?
A nova diretriz de MAPA traz seguintes mudanças / novas informações em relação à diretriz anterior, publicada em 2011:
– O laudo deve apresentar o maior e o menor valor de pressão arterial sistólica (PAS) e de pressão arterial diastólica (PAD) registrados no monitoramento.
– As reduções da pressão arterial (PA) devem ser acompanhadas de sintomas para serem descritas como hipotensão.
– Em idosos, a diminuição acentuada das PAS durante o sono se associou à maior incidência de acidente vascular encefálico isquêmico, enquanto que a elevação da PAS no momento do sono relacionou-se ao maior risco de acidente vascular hemorrágico.
– O papel da MAPA em grávidas não se encontra claramente estabelecido.
– Em relação à hipertensão arterial mascarada (HM), é mais comum em idosos e diabéticos e há a possibilidade de a síndrome da apneia obstrutiva do sono ser uma das condições de risco independente para desenvolver HM.
Definição
A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é um método na qual a pressão arterial (PA) do paciente é registrada de forma intermitente e indireta por um intervalo de 24 horas ou mais. Enquanto ele faz suas atividades habituais durante a vigília e, também, no momento do sono.
A finalidade do MAPA é caracterizar a pressão arterial dentro das seguintes classes:
a) Normotensão: MAPA de 24 horas trazendo < 130/80 mmHg;
b) Hipertensão arterial: médias do MAPA de 24 horas pela registrando ≥ 130/80 mmHg;
c) Hipertensão do avental branco: divergência nos valores da PA registrados no consultório e no MAPA, de forma que no consultório são encontrados valores anormais (≥ 140/90 mmHg); e, no MAPA, são registrados valores normais de PA.
d) Hipertensão mascarada: também caracterizada pela divergência nos valores da PA registrados no consultório e no MAPA, no qual são encontrados valores normais na medida da PA no consultório e valores anormais de PA pela MAPA (> 135/85 mmHg).
Indicações, vantagens e limitações
Entre as principias indicações para a realização da MAPA, podem-se destacar:
- Identificação do fenômeno do avental branco;
- Identificação do fenômeno da hipertensão mascarada;
- Identificação da hipertensão resistente verdadeira e pseudo-hipertensão resistente;
- Avaliação de sintomas, principalmente de hipotensão;
- Disfunção autonômica.
Já em relação às vantagens, evidencia-se a obtenção de múltiplas medidas nas 24 horas, além da avaliação da PA durante as atividades habituais do paciente e durante o sono.
É válido ressaltar, ainda, que algumas variáveis da MAPA em comparação às medidas no consultório, poder representar uma melhor correlação com o desfecho de eventos cardiovasculares.
Diversas são as limitações para a execução da MAPA, como, por exemplo:
- membros superiores com dificuldade para ajustar de forma correta o manguito;
- valores muito elevados da pressão arterial sistólica (PAS);
- arritmias cardíacas; situações clínicas que se associam a distúrbios do movimento e o
- custo relativamente alto tendo uma disponibilidade restrita nos serviços públicos de saúde.
Aspectos necessários para constituição de um serviço de MAPA
Além de contar com profissionais treinados, sendo composto por um médico responsável que possui conhecimentos específicos nos métodos utilizados, o serviço de MAPA, deve possuir equipamentos devidamente calibrados e validados, oferecendo manguitos de acordo com as necessidades individuais do paciente, tendo uma largura correspondente a 40% da circunferência do braço.
Orientações aos pacientes
As orientações que são ofertadas aos pacientes que realizarão a MAPA são de suma importância, uma vez que contribuem para a melhor ocorrência do exame, sendo detalhado todas as etapas e sanando todas as possíveis dúvidas do paciente.
Ao agendamento do MAPA, o paciente deve ser orientado a realizar o exame, de preferência, em dia representativo das suas atividades habituais. Além disso, deve frisar a necessidade de estar vestindo uma camisa de manga longa ou sem manga no dia da instalação do equipamento, a fim de não limitar o movimento do braço e levar a lista de medicamentos em uso com doses e horários da prescrição. É importante, ainda, avisá-lo da necessidade de tomar banho antes do exame, já que não é permitido durante o procedimento.
No dia da instalação, o profissional de saúde deve seguir um protocolo, explicando o exame ao paciente, fazendo as orientações e recomendações com cautela, frisando que entre em contato em caso de urgência. Ademais, deve seguir o passo a passo recomendado na diretriz para a instalação correta do equipamento, finalizando com a realização de duas medidas de testes.
Durante o exame, o paciente deve realizar o preenchimento do diário de atividades, sendo que em todos os relatos descritos devem, também, ser anotado o horário em que aparece no monitor, detalhando as atividades, os medicamentos utilizados, as refeições, horários do sono e os eventos estressantes.
Protocolo para a realização do exame
De acordo com a diretriz, é recomendado que o equipamento esteja programado para realizar a aferição da PA, no mínimo, a cada 30 minutos, sendo que, ao final do período de 24 horas, seja obtido, pelo menos, 16 aferições válidas durante o momento de vigília e oito durante o sono.
Frente à recomendação, a maior parte dos serviços que oferecem a MAPA programam o aparelho para que as medidas sejam realizadas num intervalo de 15 a 20 minutos no período de vigília; e um intervalo de 20 a 30 minutos no momento do sono.
Emissão de laudo e interpretação de resultados
Além de apresentar o número mínimo de medidas válidas citadas anteriormente, o relatório da MAPA deve constar, de forma obrigatória, os seguintes itens:
- Data e horário de início e término do exame;
- Número e porcentagem das medidas realizadas e das efetivamente válidas;
- Médias de PAS nas 24h, vigília e sono, mostrando, também, o maior e o menor valor de PAS obtido;
- Médias de PAD nas 24h, vigília e sono, trazendo, também, o maior e o menor valor de PAD obtido;
- Comportamento da PA entre a vigília e o sono, sendo que a qualidade do sono (descrito no diário de atividades do paciente) deve ser levado em consideração na interpretação;
- Picos de PA (estabelecendo o período de tempo na qual ocorreu);
- Episódios de hipotensão, sendo que estas reduções da PA devem ser acompanhadas de sintomas para serem descritas como hipotensão;
- Correlação entre atividades, sintomas e medicamentos;
- Conclusão.
Valores referenciais
Os valores referenciais de normalidade de hipertensão arterial para PA obtida pela MAPA são descritos na tabela abaixo levando em consideração as médias de pressão arterial nas 24 horas, no período de vigília e no sono.
É valido destacar, ainda, que é esperado que ocorra, dentro da normalidade, uma diminuição da PAS no momento do sono quando comparado com a vigília.
| Período | Valores anormais |
| 24 horas | ≥ 130/80 |
| Vigília | ≥ 135/85 |
| Sono | ≥ 120/70 |
Diretriz: aplicações da monitorização ambulatorial da pressão arterial
A diretriz destaca como principais aplicações da MAPA:
Estabelecimento do comportamento da pressão arterial
A MAPA pode correlacionar os efeitos de diversas atividades realizadas com o comportamento da PA e pode ser usado para identificar fatores que aumentam ou diminuem a PA.
É esperado que durante o sono, em indivíduos dentro da normalidade, tenham uma redução da PA. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar um aumento da PA no momento do sono e isso se relaciona ao risco de eventos cardiovasculares e ao acidente vascular encefálico.
Avaliação do prognóstico de pacientes com hipertensão arterial
Há a possibilidade de realizar a avaliação da relação entre a variabilidade da pressão arterial com possíveis desfechos cardiovasculares, uma vez que a MAPA é um mecanismo que oferece um grande número de medidas durante 24 horas.
Para avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva
A diretriz sobre pressão arterial tem dado uma menor ênfase ao papel da MAPA na avaliação da eficácia da terapêutica anti-hipertensiva quando comparado aos tópicos citados acima.
É necessária a realização de estudos, voltados especificamente para a utilização da MAPA na avaliação da eficácia da terapêutica, antes de se generalizar as indicações do método a todos os hipertensos.
Monitorização ambulatorial da pressão arterial e situações e populações especiais
Crianças e adolescentes
As recomendações para a realização de MAPA nas crianças e adolescentes são semelhantes às recomendações mencionadas para adultos (confirmação do diagnóstico de hipertensão arterial sugerido por medidas causais de pressão casual, diagnóstico da HAB e da HM, avaliação da PA em pacientes com doenças crônicas associadas, entre outros).
Além disso, é válido destacar que existem dados mostrando a relação de níveis aumentados de pressão arterial aferidos na infância e adolescência e lesões atuais e futuros em órgãos-alvo.
Idosos
Em idosos, a realização da MAPA pode oferecer dados clínicos de suma importância, entretanto, algumas limitações devem ser destacadas. Por exemplo, a PA subestimada pelo método oscilométrico devido ao enrijecimento arterial decorrente da idade que, frente a um quadro de pseudo-hipertensão, pode fazer com que a MAPA esteja sujeita a erros.
Além disso, é importante ressaltar que os valores de normalidade da MAPA para os idosos não sofrem alterações dos valores utilizados para os não idosos.
Por fim, destaca-se, ainda, que quando há uma queda maior que 20% da PAS durante o sono nesta faixa etária, ocorre uma maior chance de um acidente vascular encefálico isquêmico; e, quando há um aumento da PAS durante o sono, mostra-se um maior risco de acidente vascular hemorrágico.
Gestantes
Não se encontra totalmente definido qual o papel da MAPA na gestação, entretanto, sabe-se que a sua utilização permite que se identifique condições como a hipertensão durante o sono. A hipertensão mascarada e, em especial, a hipertensão do avental branco.
Além disso, a diretriz afirma que o uso da MAPA é útil particularmente na primeira metade da gestação.
No entanto, existem divergências em relação ao uso da MAPA para o diagnóstico de hipertensão arterial na gestação, sendo que uma metanálise feita em 2002, e revisada em 2011, não observou estudos randomizados que sustentassem tal indicação de forma indiscriminada.
Diabetes mellitus
Nos pacientes portadores de diabetes, a realização da MAPA pode auxiliar na avaliação da hipotensão secundária à neuropatia autonômica, ajudando no diagnóstico diferencial com a hipoglicemia.
Além disso, mudanças no padrão sono-vigília podem se relacionar com a ocorrência de microalbuminúria e com a elevação do risco cardiovascular.
É válido destacar, ainda, que, em diabéticos, o valor de normalidade das médias de PA na MAPA não será diferente dos demais indivíduos.
Doença renal crônica
A MAPA de 24 horas pode detectar as alterações em qualquer estágio da doença renal, sendo que os valores obtidos da PA com a MAPA possuem correlação de forma independente com alguns parâmetros, como
- proteinúria,
- taxa de filtração glomerular,
- lesões em órgãos-alvo,
- entre outras.
Apesar de ser considerado os valores sistólicos e diastólicos menor que 130 mmHg e 80 mmHg, respectivamente.
Para o controle da PA casual em hipertensos com nefropatias, os valores-alvos para a MAPA nestes indivíduos ainda não foram estabelecidos.
Ademais, é importante considerar na descrição do laudo se a MAPA foi realizada no dia de diálise ou em dia compreendido entre as sessões e que o manguito do equipamento não deve ser colocado no membro dos pacientes com fístula arteriovenosa.
Insuficiência cardíaca
A MAPA pode ser realizada para melhorar o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca na qual os sinais e sintomas estejam ligados a alterações da pressão arterial.
Além disso, pode ser utilizada para orientar a terapêutica de pacientes que possuem sintomas decorrentes da hipotensão podendo, também, ser usada para avaliar pacientes com insuficiência cardíaca que realizarão programas de exercício físico.
Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)
Os aspectos envolvidos na hipertensão arterial em associação à SAOS compreendem sua prevalência no momento do sono e que, regularmente, apresenta a abolição do descenso da PA durante o sono.
É válido ressaltar que o aumento da PA no decorrer do sono em pacientes com SAOS parece ser um dos fatores de risco independente para a ocorrência da hipertensão mascarada. Atingindo uma prevalência de até três vezes maior em pacientes com SAOS moderada ou grave quando comparado a hipertensos que não possuem a síndrome.
Exercício físico e monitorização ambulatorial da pressão arterial
Deve-se orientar ao paciente que evite realizar exercício físico durante a MAPA, uma vez que a contração muscular pode acarretar a produção de medidas incorretas ou até mesmo a perda de medidas.
Além disso, recomenda-se também ao paciente que evite a prática de exercício físico no dia anterior à realização da MAPA, visto que após a prática de exercícios, ocorre uma diminuição da PA ambulatorial.
Caso o paciente realize atividades físicas, estas devem ser levadas em consideração na emissão do laudo.
Custo-efetividade
O NICE (National Institute for Health and Care Excellence) apontou que a MAPA vai além de ser o meio mais efetivo de se realizar o diagnóstico de hipertensão.
Também mais custo-efetiva quando comparada à medida de consultório ou a MRPA (monitorização residencial da PA) em todos os subgrupos de idade e sexo. Levando a melhores resultados da qualidade da assistência e na diminuição de custos quando os gastos de longo prazo foram considerados.
O que muda no dia seguinte
Como abordada na diretriz, a MAPA é uma excelente ferramenta no contexto da hipertensão arterial. Mesmo que venha sendo incorporada ao Sistema Único de Saúde, observa-se sua menor aplicabilidade no sistema público quando comparada ao sistema de saúde privado, uma vez que, para a sua realização, exige a demanda de uma estrutura que gera gastos, como a aquisição e manutenção dos equipamentos necessários e de contratação e capacitação constante de profissionais.
Porém, as entidades responsáveis por gerir a saúde da população devem avaliar a possibilidade de expandir a oferta do serviço de MAPA. Além de ser um método que identifica o comportamento da pressão arterial e, com isso, auxilia em possíveis diagnósticos, a MAPA é mais custo-efetiva quando se considera os gastos de longo prazo.
Autores, revisores e orientadores
Autor: Gabriel dos Reis Pinto – Acadêmico do 4º ano de Medicina da Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG)
Revisora: Thais Cristina de Aquino Lima – Acadêmica do 2º ano de Medicina da Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG) – @thacial
Orientadora: Hudsara Aparecida de Almeida Paula – @wood__sara
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
BRANDÃO, Andrea A. et al. 6ª diretrizes de monitorização ambulatorial da pressão arterial e 4ª diretrizes de monitorização residencial da pressão arterial. Arq. Bras. Cardiol., v. 110, n. 5 suppl 1, p. 1-29, maio. 2018. Disponível em: https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-110-05-s1-0001/0066-782X-abc-110-05-s1-0001.x44344.pdf. Acesso em: 04 maio 2021.
