A síndrome de Down (SD) é uma das principais causas de deficiência intelectual, sendo a incidência influenciada pela idade materna e distribuída em uma proporção de 1:319 a 1:1000 nascidos vivos.
A SD tem alta complexidade genética e variabilidade fenotípica, sendo a causa mais comum a presença de uma cópia extra do cromossomo 21 (cariótipo: 47, XX ou XY, + 21).
Outras causas incluem translocação Robertsoniana (2-4% dos casos, cariótipo: 46, XX ou XY, -14, +t(14,21)) e mosaicismo (1-2% dos casos).
Fetos trissômicos possuem risco elevado de abortamento e pessoas com SD têm maior incidência de desenvolver uma miríade de desordens médicas.
Os recentes avanços na medicina e suporte social aumentaram a expectativa de vida dessa população, sendo a idade média de 55 anos em um país desenvolvido. Os aspectos clínicos da doença serão abordados a seguir.
Características dismórficas
Cabeça e Pescoço
Fissura palpebral oblíqua, dobra epicântica e braquicefalia são características quase que universais na SD (figura 1).
Outros aspectos estão presentes em 47 a 82% dos pacientes, como perfil facial e ponte do nariz achatados, orelhas displásicas, dobradas, e com baixa implantação, manchas de Brushfield, boca aberta, língua protruída e fissurada, pescoço curto, excesso de pele na nuca, palato estreito e dentes anormais.
Um importante aspecto devido à hiperflexibilidade articular é a instabilidade atlantoaxial com possível subluxação da espinha cervical.
Extremidades
Mãos pequenas e amplas,
quinto dedo levemente curvado com hipoplasia da falange média, prega palmar
transversal única (figura 2), espaço aumentado entre primeiro e segundo dedos
do pé (chamado a diferença da sandália) e hiperflexibilidade articular.
Características neonatais
Abaixo a lista das 10
características mais comuns de SD diagnosticadas no neonato, das quais ao menos
4 são certamente encontradas:
- Perfil facial achatado
- Fissura palpebral oblíqua
- Orelhas anômalas
- Hipotonia (figura 3)
- Reflexo de Moro comprometido
- Displasia da falange média do quinto dedo
- Prega palmar transversal única
- Excesso de pele na nuca
- Hiperflexibilidade articular
- Displasia pélvica
Crescimento
Peso, altura e circunferência da cabeça são medidas em menor proporção nas crianças com SD.
A estatura baixa é justificada pela menor taxa de crescimento na infância e adolescência, especialmente nos casos de cardiopatia congênita. A causa do retardo no crescimento é ainda desconhecida.
Deficiência intelectual
Quase todos os indivíduos com SD tem comprometimento cognitivo porém em graus variáveis. Problemas de desenvolvimento ficam aparentes no primeiro ano de vida devido ao atraso para desempenhar ações como sentar, engatinhar e andar.
Há um declínio cognitivo até os 10 anos de idade aproximadamente, alcançando um platô na adolescência e vida adulta.
Desordens psiquiátricas e comportamentais
Aproximadamente 20% dos indivíduos com SD apresentam transtorno depressivo maior ou comportamento agressivo.
Autismo é uma comorbidade usual na SD, afetando por volta de 7% das crianças diagnosticadas. A etiologia do autismo é desconhecida mas suspeita-se que seja autoimune.
Demência e doença de Alzheimer
Adultos com SD
comumente desenvolvem mudanças funcionais e neuropatológicas típicas da doença
de Alzheimer por volta da sexta década de vida.
Doença cardiovascular
Aproximadamente metade dos indivíduos com SD possuem doença cardíaca congênita. Lesões secundárias mais comuns incluem defeito no septo atrial e persistência do ducto arterioso.
As lesões primárias prevalentes são:
- Defeito completo do septo
atrioventricular (37%) - Defeito do septo ventricular (31%) e
atrial (15%) - Defeito parcial do septo
atrioventricular (6%) - Tetralogia de fallot (5%)
- Persistência do ducto arterioso (4%)
- Miscelânea (2%)
Hipertensão
pulmonar acomete 28% dos pacientes com SD, podendo ser associada a doença
cardíaca congênita, apneia obstrutiva do sono, pneumonia recorrente e hipóxia
intermitente.
Doenças pulmonares
Complicações
pulmonares comuns em crianças com SD incluem apneia do sono, asma, desordens da
vasculatura pulmonar, doença
pulmonar intersticial, anormalidades nas vias respiratórias baixa e alta, e
aspiração crônica.Infecções do trato respiratório são mais frequentes e graves
em pacientes com SD.
4.1. Apneia obstrutiva do sono
Representa 30-75% dos casos de paciente com SD. Em crianças, a doença está associada à disfagia, condições gastrointestinais como doença do refluxo gastroesofágico e cardiopatia congênita.
A hipoxemia intermitente pode causar hipertensão pulmonar e contribuir para o comprometimento mental.
Anormalidades gastrointestinais
Essas anomalias ocorrem em aproximadamente 5% das crianças com SD, ressaltando a atresia ou estenose duodenal, associada ou não a pâncreas anular, em metade dos casos.
Em menor frequência, observa-se casos de ânus imperfurado e atresia esofageal com fístula traqueoesofageal. Sob uma outra perspectiva, salienta-se que 28% dos casos atresia ou estenose duodenal e 20% dos casos de pâncreas anular são decorrentes da SD.
A doença de Hirschsprung é também mais comum nos pacientes que tem SD do que na população geral, mesmo o risco sendo menor que 1%. Há ainda uma associação forte entre a SD e a doença celíaca, com prevalência de 5 a 16% de casos.
Desordens visuais e auditivas
Comprometimento oftalmológico
Os problemas mais comuns são miopia, hiperopia e astigmatismo (35-76%), estrabismo (25-57%) e nistagmo (18-22%). Catarata pode acometer 5% dos neonatos, sendo a frequência de problemas oculares maior conforme a idade avança.
Algumas crianças desenvolvem glaucoma e na segunda década de vida muitos pacientes apresentam opacidade da córnea.
Comprometimento auditivo
Quanto aos distúrbios auditivos, 38-78% dos pacientes com SD desenvolvem problemas desse cunho. A otite média é um problema frequente (50-70% das crianças com SD) e é comumente associada à perda de audição nessa população.
A surdez congênita também é mais comum na SD, acometendo 15% dos neonatos.
Distúrbios endócrinos
Disfunções
endócrinas comuns compreendem a disfunção da tireoide, diabetes e obesidade:
- Hipotireoidismo (3-54%)
- Hipertireoidismo (2,5%)
- Diabetes tipo I (prevalência 3-8x
maior do que na população geral) - Obesidade, atribuída à taxa
metabólica de repouso reduzida relacionada à SD. Em geral, o peso é menor que o
esperado para a maioria das crianças com SD e então aumenta
desproporcionalmente de forma que a maioria delas são obesas aos 3-4 anos de
idade.
Distúrbios hematológicos
Problemas hematológicos são comuns na SD, especialmente nas crianças, em que o risco de leucemia é de 1-1,5% e o de policitemia é de 65%.
Há também casos de macrocitose e leucopenia, ambos não justificados pela deficiência de folato. Trombocitose é comum enquanto que a trombocitopenia é rara.
Síndrome mieloproliferativa transitória
Também conhecida como leucemia transitória, mielopoiese anormal transitória ou reação leucemóide transitória, é uma forma de leucemia assintomática na maioria dos neonatos, com resolução espontânea em 2-3 meses.
Casos graves da doença são representados por hidropsia fetal, hiperleucocitose, falência hepática e falência cardiopulmonar.
Leucemia megacarioblástica aguda (LMA-M7)
Aproximadamente 26% das crianças com SD que
apresentam leucemia transitória desenvolvem leucemia megacarioblástica aguda.A
incidência chega a ser 500 vezes maior em pacientes com SD do que na população
geral.
Leucemia linfoblástica aguda
O risco de desenvolver esse tipo de leucemia é
aproximadamente 10 – 20% maior em crianças com SD, representando 1-3% dos
pacientes com leucemia linfoblástica aguda. Pacientes costumam responder à
quimioterapia.
Distúrbios genitourinários
Reprodução
Mulheres com
SD são férteis e podem ficar grávidas. Aconselhamento deve ser feito para
manejo da menstruação e contracepção. Quase todos os homens com SD são
inférteis, sendo o mecanismo o comprometimento da espermatogênese.
Anormalidades urológicas
As desordens
incluem hipospadia (1:250), criptorquidismo (14-27% dos homens), cancer
testicular e malformação renal.
Imunodeficiência
Comprometimento imunológico pode estar associado à maior susceptibilidade à infecção, doenças autoimunes e neoplasias.Não se sabe afirmar se a imunodeficiência é primária ou uma senescência precoce do sistema imune. Estudos aventaram uma menor expansão de linfócitos T e B nos primeiros anos de vida, além de defeitos quimiotáticos e decréscimo de imunoglobulina G4.
