Carreira em Medicina

Resumo: Osteoporose | Ligas

Resumo: Osteoporose | Ligas

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A osteoporose consiste em uma patologia onde haverá uma menor resistência da matriz óssea, o que irá favorecer o aparecimento de fraturas. Essa menor resistência ocorre devido a uma maior reabsorção do tecido ósseo em proporção com a sua formação.

Epidemiologia

A Osteoporose é uma doença que está intimamente ligada com o avançar da idade e com o aumento na prevalência de fraturas, principalmente fraturas de quadril e coluna. O seu principal desfecho clínico é a fratura por baixo impacto. Nos EUA, estima-se que aproximadamente 9 milhões de adultos apresentam a patologia e outros 48 milhões apresentem fatores de risco para o desenvolvimento. Prevê-se que ocorra um aumento de aproximadamente 300% na incidência de fraturas no período de 1990 a 2050, sendo a de quadril e de coluna 72% responsáveis pelas fraturas em homens. No Brasil, calcula-se que sua prevalência gire em torno de 6 a 33%.

As fraturas osteoporóticas acentuam-se às elevadas taxas de morbidade e mortalidade, e são mais frequentes no sexo feminino, aumentando conforme o avançar da idade. Caracteriza-se ainda, como um problema de Saúde Pública, por se tratar de uma doença de causa metabólica crônica descrita por baixa densidade mineral óssea, associando-se a deficiências na estrutura do tecido ósseo.

Fatores de risco

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da osteoporose são:

  • Idade superior a 65 anos;
  • Baixa densidade mineral óssea;
  • Histórico familiar de fraturas por fragilidade óssea;
  • Obesidade;
  • Sedentarismo;
  • Tabagismo;
  • Uso crônico de corticosteroides;
  • Menopausa nas mulheres
  • Hipogonadismo nos homens;
  • Hipotireoidismo;
  • Hiperparatireoidismo;

Fisiopatologia

Para compreender a fisiopatologia da osteoporose, precisa-se antes entender a composição óssea, a qual é formada por:

Osteócitos: correspondem a osteoblastos envoltos pela matriz óssea e constituem aproximadamente 90 a 95% do osso. Esses recebem sinais que irão apontar se deve haver a formação ou a reabsorção do tecido ósseo por meio de receptores específicos. Eles também atuam como sensores para o remodelamento ósseo. Ademais, são responsáveis também pela regulação da fosfatemia por meio de receptores sensores de fosfato.

Osteoblastos: correspondem a aproximadamente 5% da matriz óssea e são responsáveis pela formação da matriz óssea a partir de células progenitoras mesenquimais que são oriundas da medula óssea.

Osteoclastos: correspondem a aproximadamente 1 a 2% das células ósseas e são responsáveis pela reabsorção do tecido ósseo.

Além disso, o adulto apresenta dois tipos de ossos, sendo eles:

Osso compacto ou cortical, o qual irá envolver a medula óssea e oferecer forma e resistência aos ossos longos;

Osso esponjoso ou trabeculado, o qual está mais no interior do osso e sofre intensa ação dos mecanismos de remodelação óssea.

Mecanismos de remodelação do tecido ósseo

Um osso irá sofrer remodelamento mediante duas etapas, a formação e a reabsorção, que funcionam como fenômenos acoplados, ocorrendo nas chamadas unidades multicelulares básicas.

Formação do tecido ósseo

Através da síntese de esclerostina, uma proteína que irá atuar inibindo a betacatenina da WnT – importante para a formação do tecido ósseo por estimular a proliferação dos osteoblastos a partir das células progenitoras mesenquimais da medula óssea-  otimizando a reabsorção do tecido ósseo.

Para formar osso, os osteócitos irão secretar prostaglandinas que irão atuar na WnT, impedindo a degradação da betacatenina. Maiores níveis de betacatenina atuam impedindo a ação da esclerostina e, consequentemente, ocorrerá uma maior proliferação dos osteoblastos e a consequente formação óssea.

Outro componente que coopera para a inibição da reabsorção óssea e a sua formação é a maior produção de ostreoprotegerina, a OPG, em relação ao RANKL, uma molécula responsável pela ativação dos osteoclastos e consequente degradação da matriz óssea.

Na imagem 01, observa-se a regulação da atividade do osteoclasto pelo sistema OPG/RANKL, sob os diferentes estímulos, os osteoblastos são levados a produzir em especial OPG ou RANKL. O excesso de RANKL sobre OPG induz a diferenciação e a ativação dos osteoclastos, aumentando a reabsorção óssea. A OPG funciona como uma armadilha, capturando o RANKL sem deixar que ele chegue ao seu receptor.

Fonte: VILAR, L. 2016

Alguns fatores entram como estímulo para a formação do tecido ósseo, entre eles:

  • 17-Betaestradiol
  • L-Tiroxina
  • 1,25-Dihidroxivitamina D
  • Hormônio do crescimento (GH)
  • Fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1)

Reabsorção óssea

A reabsorção óssea ocorre mediante a dois estímulos:

  • Lesão das conexinas, as quais são moléculas de adesão que servem para conectar os dendritos dos osteócitos entre si;
  • Morte dos osteócitos, por meio da produção do RANKL;

Ainda há a participação de hormônios como o PTH, citocinas, como IL-1, onde irão agir via produção do RANKL e do fator estimulador de colônia de macrófagos (M-CSF) pelos osteoclastos.

Além dessa via de participação conjunta dos osteoblastos com os osteoclastos, há uma sinalização bidirecional entre eles, sendo mediada pela ligante transmembrana EphrinB2 nos osteoclastos e o EphB4 nos osteoblastos. Essa sinalização é responsável por regular a diferenciação de osteoblastos e de osteoclastos por meio do controle do padrão de desenvolvimento esquelético.

Manifestações clínicas

A maioria dos pacientes, no estágio inicial são assintomáticos, vindo a apresentar dor apenas após a ocorrência de fraturas, principalmente aquelas oriundas de compressão vertebral. Os pacientes acometidos com fraturas de tal etiologia apresentam dor aguda com piora ao se curvar, se levantar ou tossir.

Diagnóstico

Para considerar o Padrão Ósseo de um paciente, é necessária a realização de algumas técnicas não invasivas para avalição, a mais usada no diagnóstico e monitoramento da Osteoporose é a medida da absorção de dupla energia de raios X (DNA) – densitometria. É definido como um método sensível, rápido, preciso e seguro, ele mede os principais locais como Coluna Lombar, colo fêmur e fêmur total.

Para cada resultado da DMO em pacientes, é necessário seguir o parâmetro de classificação mais utilizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), usando o T-escore como referência (para homens > 50 anos e mulheres pós-menopausas), segue classificação:

  • Normal: até –1
  • Osteopenia: de –1,01 a –2,49
  • Osteoporose: ≤ 2,5
  • Osteoporose grave: ≤ 2,5, geralmente associado a uma ou mais fraturas patológicas.

(T-escore retirado do livro Endocrinologia Clínica de Lúcio Vilar)

Vale ressaltar que o principal objetivo da realização da densitometria óssea é a identificação de pacientes com maior risco de fraturas, além do monitoramento da evolução dos pacientes já diagnosticados.

Tratamento

A melhor maneira de tratamento da osteoporose é a garantir uma boa saúde óssea, além de reduzir às perdas ao longo da vida, a fim de evitar quedas e fraturas. Devem incluir:

  • Mudança no estilo de vida (dieta balanceada – cálcio, proteínas, dentre outros), evitar o fumo, o consumo excessivo de cafeína e de álcool.
  • Mulheres pós-menopausa necessitam de atenção, no que tange a ingesta adequada de cálcio diário.
  • A deficiência de vitamina D é um importante fator contribuinte para a osteoporose.
  • A prática regular de exercícios causa aumento de DMO, melhora o equilíbrio, aumenta a força muscular e diminui o risco de quedas.

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico está indicado nos seguintes casos:

  • Mulheres menopausada (com osteoporose na pós-menopausa fraturas atraumáticas T-escore ≤ –2,5)
  • Mulheres com DMO baixa limítrofe (T-escore ≤ –1,5) na presença de fatores de risco
  • Mulheres em quem medidas preventivas não farmacológicas não são efetivas (perda óssea persistente ou fraturas atraumáticas).

Os principais utilizados são:

  • Bifosfonados: atuam se ligando aos cristais de hidroxiapatita do osso, impedindo a sua degradação.
  • Calcitonina: age impedindo a reabsorção óssea por impedir a ação dos osteoclastos;
  • Terapia de reposição hormonal (TRH) com estrogênios: utilizado principalmente em mulheres pós-menopausa e sem fatores de risco para o desenvolvimento do CA de mama, atuam como profilaxia e não tratamento em si.
  • Cálcio + Vitamina D: atuam estimulando a formação de tecido ósseo.

Autores e revisores

Autor (Mapa mental): Marcelo Jorge Melo Santos Filho

Revisor (Mapa Mental): Taynara Emanuella Gomes de Almeida

Autor: Patrick de Carvalho David

Co-autor: Mara Luiza Anunciação Rios Souza

Revisor: Sarah Souza Pontes

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.


Referências

SALES, Patrícia; HALPERN, Alfredo; CERCATO, Cíntia. Conceitos importantes em metabolismo ósseo. In: SALES, Patrícia; HALPERN, Alfredo; CERCATO, Cíntia. O Essencial em Endocrinologia. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. p. 405-425.    

SALES, Patrícia; HALPERN, Alfredo; CERCATO, Cíntia. Mecanismos de formação e reabsorção óssea. In: SALES, Patrícia; HALPERN, Alfredo; CERCATO, Cíntia. O Essencial em Endocrinologia. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. p. 426-441.   

VILAR, Lúcio. Osteoporose Pós Menopausa: uma visão geral. In: WILER, Fernanda G. Endocrinologia Clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. p. 939-952.    

LINDSAY, Robert. Osteoporose. In: KASPER, Denis L. Medicina Interna de Harisson. 19. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016. p. 2488-2504.