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Refluxo: quando a cirurgia é a solução? | Colunistas

Refluxo: quando a cirurgia é a solução? | Colunistas

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1. O que é a DRGE?

1. 1. Qual sua definição?

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é causada pelo refluxo excessivo do conteúdo gástrico, que contém ácido e, algumas vezes, secreções biliares e pancreáticas, no lúmen esofágico.

1. 2. Qual sua epidemiologia?

Segundo Watson, a DRGE afeta em torno de 30% a 40% da população dos países ocidentais e seu número de complicações vem aumentando com o passar dos anos – entre eles, esôfago de Barrett e o adenocarcinoma esofágico distal.

1. 3. E como isso ocorre?

O esfíncter esofágico inferior (EEI) – uma zona fisiológica de alta pressão logo acima da junção gastroesofágica (JEG) – perde sua capacidade de contração.

Essa alta pressão é mantida por quatro componentes: as fibras musculares circulares do esófago, as fibras musculares oblíquas do esófago, o diafragma e a pressão da cavidade abdominal.

Logo, quando algo se altera nesses componentes, você terá um paciente com sintomatologia de refluxo. E se não se tratar causará sintomas mais intensos, levando a um quadro de DRGE.

1. 4. Quais sintomas você buscará?

O refluxo patológico leva à azia, dor do abdome superior e regurgitação do conteúdo gástrico na orofaringe, pirose, disfagia.

A azia, com 80% de predominância, e a “queimação” retroesternal são bem características quando não irradiadas.  Você deve pensar em alguns diagnósticos diferenciais, bem como: doença ulcerosa péptica, colelitíase ou doença arterial coronariana.

A regurgitação é um sinal de progressão da doença. Já a disfagia é indicativo de muitos fatores como estenose, distúrbio neuromuscular e até tumores. Por isso, deve ser abordada com cautela.

2. Quando optar por um tipo de tratamento?

O tratamento é progressivo, iniciando com medidas clínicas e, se houver agravo ou sintomatologia mais grave inicial, preza pelo acesso cirúrgico.

Lembre-se que a terapia clínica controla os efeitos do refluxo, já que o problema subjacente não é resolvido.

Entretanto, a cirurgia é resolutiva, fixando uma válvula na região e muitos cirurgiões atualmente decidem essa abordagem ainda no curso da doença, mesmo que, tradicionalmente, seja utilizada quando há agravos, por exemplo, como o esôfago de Barrett.

Você, como profissional, deve orientar seu paciente, abordar uma anamnese e exame físico completo para medir qual seria o método mais eficiente para tratá-lo. Lembre-se sempre: cada paciente é único, com suas particularidades.

3. Como é feito o tratamento clínico?

  • Casos leves: Medidas simples podem ser úteis no tratamento dos pacientes que passam por sintomas leves. Estas incluem antiácidos, evitando os fatores precipitantes, como alimentos condimentados e álcool, estimulando o paciente à perda de peso (quando apropriado), cessação do tabagismo, modificação do intervalo e da quantidade de refeições, e elevação da cabeceira da cama.
  • IBPs: Os inibidores de bomba de prótons (IBPs) podem ser utilizados como outra medida, embora estudos recentes indiquem uma associação do uso crônico desses fármacos com o aumento do desenvolvimento de déficits nutricionais e de processos infecciosos, com infecção concomitante com Helicobacter Pylori.

Um ponto bastante pertinente além da qualidade de vida para o paciente são as questões econômicas de mais valia para o sistema de saúde e para o próprio indivíduo em tratamento.

Estudos indicam que o período de tempo necessário para a terapia médica tornar-se mais cara do que a cirurgia é de, aproximadamente, 8 a 10 anos, considerando o custo do uso do IBP e o custo do tratamento cirúrgico com sua taxa de sucesso aceita.

4. E o tratamento cirúrgico?

O princípio da cirurgia para a DRGE é criar uma barreira mecânica antirrefluxo entre o esôfago e o estômago.

Pacientes selecionados para cirurgia dividem-se em dois grupos: (1) pacientes que não responderam (ou responderam parcialmente) ao tratamento clínico; (2) pacientes nos quais os sintomas foram totalmente controlados pelas medicações, mas que não desejam continuar com esse tratamento por toda a vida.

Alguns estudos indicam que pacientes que não apresentaram uma leve melhora, mesmo com uso de IBPs, geralmente não se beneficiarão com a cirurgia antirrefluxo, visto que seus sintomas estão associados a fatores concomitantes.

Resumidamente, os inibidores da bomba de prótons são mais efetivos para controlar os sintomas de azia do que o volume de regurgitação, sendo este último o problema principal em pacientes que não responderam ao tratamento clínico.

As técnicas de cirurgia antirrefluxo se sedimentam em: fundoplicatura à Nissen; fundoplicatura posterior parcial; fundoplicatura anterior parcial; procedimento de Hill; procedimento de Collins; LINX; EndoStim.

Todos esses tratamentos possuem suas indicações.

5. Tratamento clínico ou cirúrgico?

Essa questão gera discussão entre cirurgiões e gastroenterologistas, contudo, um ponto está em comum: É improvável que uma única via de manejo consiga abordar todos os pacientes com suas respectivas particularidades.

As vantagens da cirurgia são claras: única forma de tratamento eficaz da causa, ou seja, que age ao cessar o refluxo gastroesofágico.

As desvantagens estão no pós-cirúrgico, na morbidade operatória. Pacientes, por aplicação de uma válvula, ficam inibidos da eructação, principalmente nos primeiros 12 meses. Por mais que sintam a necessidade.

Em resumo, são incapazes de vomitar, por motivos semelhantes, ao realizar técnicas “totais”, como a de Nissen, e devem ser alertados. Fundoplicaturas parciais minimizam essas complicações.

Além disso, a dor é outra característica pós-cirúrgica. Entretanto, o advento da laparoscopia minimizou essa problemática.

Por fim, nos estudos, apesar dessas sequelas negativas, a maioria esmagadora dos pacientes reivindica que as desvantagens são superadas pelos benefícios da operação.

Logo, é pertinente que o médico discuta com seu paciente e cheguem a um consenso da melhor abordagem, baseando-se no princípio da individualidade e do custo-benefício.

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