Definição e Conceitos
Osteoporose é uma doença sistêmica progressiva caracterizada por diminuição da resistência óssea devido problemas na qualidade e quantidade óssea (deterioração da microarquitetura), levando à fragilidade do osso e aumentando o risco de fraturas a pessoa.
Osteomalácia: é um defeito na mineralização óssea, conhecida como osso mole.
Osteopenia: é caracterizada por queda na quantidade de cálcio e redução da massa óssea em níveis que ainda podem ser reversíveis.
Epidemiologia de Osteoporose
A osteoporose vem tornando-se um problema de saúde pública devido o envelhecimento populacional, sendo a principal causa de fraturas na população com mais de 50 anos, além do aumentado das mudanças no comportamento humano, tais como diminuição na ingestão de cálcio, sedentarismo, alcoolismo e tabagismo. Sua prevalência aumenta com a idade e acomete mais mulheres na pós menopausa. Entretanto é possível observar acometimento de homens brancos e asiáticos de mais de 60 anos, este ocorre devido causas secundarias como hipogonadismo e etilismo.
Fator de risco para Osteoporose
| Fatores de risco Maiores: | Fatores de risco Menores: |
| fratura anterior causada por pequeno trauma | doenças que induzam à perda de massa óssea |
| sexo feminino | amenorréia primária ou secundária |
| baixa massa óssea | menarca tardia, nuliparidade |
| raça branca ou asiática | hipogonadismo primário ou secundário |
| idade avançada em ambos os sexos | baixa estatura e peso (IMC <19kg/m²) |
| história familiar de osteoporose ou fratura do colo do fêmur | perda importante de peso após os 25 anos |
| menopausa precoce (antes dos 40 anos) não tratada | baixa ingestão de cálcio |
| uso de corticóides | alta ingestão de proteína animal e sódio |
| pouca exposição solar, imobilização prolongada/quedas frequentes | |
| sedentarismo, tabagismo e alcoolismo | |
| medicamentos (como heparina, ciclosporina, hormônios tireoidianos, anticonvulsivantes e lítio) | |
| alto consumo de xantinas (café, refrigerantes, chá preto) |
Quadro 1: Fatores de risco maiores e menores para osteoporose e fraturas ósseas.
Classificação
- Osteoporose Primária: ocorre devido eventos fisiológicos:
- TIPO 1: pós-menopausa: mulheres pós-menopausa, comum a ocorrência da fratura de coluna.
- TIPO 2: senil: pessoas com mais de 70 anos, é comum a ocorrência de tanto a fratura de coluna quanto a de quadril.
- Osteoporose secundária: ocorre devido a uma condição ou patologia associada, sendo essas citadas no quadro a seguir.
| • Hipogonadismos (primário e secundário) • Hipercortisolismos (endógeno ou exógeno) • Hiperparatireodismo primário ou terciário • Hipertireoidismo • Acromegalia • Neoplasias do sistema hematopoiético (mieloma múltiplo) • Cirrose biliar primária • Doenças inflamatórias intestinais • Doença celíaca • Pós-gastrectomia | • Homocistinúria • Hemocromatose • Doenças reumáticas • Drogas: glicocorticóides, hormônios tireoidianos, heparina, warfarina, antiepilépticos (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina), lítio, metotrexato, ciclosporina. • Tabagismo • Alcoolismo • Imobilização |
Quadro 2: Causas secundárias de osteoporose.
Fisiopatologia
O tecido ósseo é uma variedade do tecido conjuntivo, sendo assim, composto de:
- Células ósseas:
- Osteoclastos: células responsáveis pela reabsorção óssea, origem Hematopoiética;
- Osteoblastos: células responsáveis pela formação óssea, origem Mesenquimal;
- Osteócitos: células que fazem a regulação óssea, orquestrando o trabalho dos osteoclastos e osteoblastos.
- Matriz óssea:
- Orgânica: é cerca de 20% da composição, refere ao colágeno do tipo I, proteoglicanos e glicoproteínas, que conferem flexibilidade ao tecido ósseo.
- Inorgânico: é cerca de 80%, responsável por suportar força de compressão. Sendo composto por conteúdo mineral, cálcio, fósforo, hidroxiapatita.
A organização do tecido ósseo é dividida em trabecular e cortical (compacto). O osso trabecular ou esponjoso é metabolicamente mais ativo que o cortical e se situa nas vértebras, extremidade de ossos longos e rádio distal.
A osteoporose ocorre por um processo multifatorial em que existe um desbalanço entre produção e reabsorção óssea, acarretando uma diminuição da resistência óssea.
Ciclo de remodelação óssea: uma série ordenada de eventos que vão converter uma superfície em repouso numa zona em remodelação seguindo uma sequência imutável de ativação, reabsorção, formação. Consiste num processo que ocorre em uma área de tecido ósseo que será substituída por outra.
Células tronco hematopoiéticas -> início da remodelação com pré-osteoclasto-> osteoclastogénese-> osteoclasto maduro -> reabsorção óssea (dura 3 semanas) -> osteoblasto-> formação óssea (dura 3 meses) -> fase de reversão com células mesenquimais -> remodelação óssea completaà fase de repouso.
Obs.: Osteoclastogénese: ativação das células da linha osteoclástica, pré-osteoblastos se lingam o RANK ao RANKL, sendo essa célula ativada, vira osteoclasto maduro.
Pós-menopausa: diminuição do estrogênio -> aumento da reabsorção óssea -> perda do osso esponjoso.
Envelhecimento: diminuição da formação óssea -> perda do osso trabecular + cortical.
Obs: Efeito da carga mecânica no osso: o peso corpóreo ou atividades físicas com carga, fazem o osteócito estimular o osteoblasto a formar e aumentar a massa óssea. Sendo assim são fatores protetores: obesidade e exercícios de carga.
Quadro clínico da Osteoporose
A maioria das pessoas é assintomática e apresenta a fratura osteoporótica como primeira manifestação. Assim, apresenta-se como dor aguda dorsal, podendo levar à dor crônica, que leva a restrição de movimento e até imobilização total.
No exame físico, a medida da estatura pode levar à suspeita de osteoporose quando ocorre perda documentada de 2 cm de altura ou referida de 4 cm. Pode-se observar também hipercifose dorsal, protrusão do abdômen, outras deformidades esqueléticas e sinais físicos de doenças associadas à osteoporose (como exoftalmia do hipertireoidismo). Muitas lombalgias e dorsalgias podem ser de origem osteoporótica, portanto, é importante avaliar os fatores de risco para a doença.
Diagnóstico da Osteoporose
Clínico (história clínica de fratura de fragilidade), e/ ou, Densitometria óssea (DXA).
Obs.: Fratura de fragilidade: ocorre por traumas de baixo impacto. Principais locais acometidos: vertebras, fêmur proximal, radio distal e úmero proximal.
- Densitometria óssea (DXA):
Faz a mensuração da densidade mineral óssea, método de escolha para rastreamento. O DXA é indicado:
- Mulheres acima de 65 anos;
- Mulheres com deficiência estrogênica com menos de 45 anos;
- Mulheres peri e pós-menopausa com fatores de risco para osteoporose;
- Mulheres com amenorreia secundária prolongada (por mais de 1 ano);
- Homens acima de 70 anos;
- Todos os indivíduos que tenham apresentado fratura por trauma mínimo ou atraumática;
- Indivíduos com evidência radiológica de osteopenia ou fraturas vertebrais;
- Indivíduos que apresentem perda de estatura (maior do que 2,5cm) ou hipercifose torácica;
- Indivíduos em uso de corticosteroides por três meses ou mais (doses superiores a 5 mg de prednisona);
- Mulheres com índice de massa corporal abaixo de 19kg/m²;
- Portadores de doenças ou uso de medicações associadas à perda de massa óssea;
- Monitoramento de tratamento da osteoporose
O T-score é utilizado para mulheres pós-menopausa ou homens acima de 50 anos e compara em desvios-padrão com uma população jovem saudável. Já o Z-score é utilizado em mulheres não menopausadas ou homens abaixo dos 50 anos e compara em desvios padrão com uma população de mesma idade e sexo. Nesta população se estabelece o diagnóstico de “baixa massa óssea para idade” quando Z score < -2,0 DP.
Os sítios avaliados na DXA são coluna total e fêmur (total e colo). O rádio distal também pode ser avaliado na impossibilidade de um dos dois sítios.Lembrar de fazer exame radiográfico de coluna torácica e lombar para rastrear fraturas vertebrais.
Obs.: FERRAMENTA FRAX: é uma calculadora, utilizada para estimar o risco de fratura osteoporótica em dez anos. Usada naqueles casos em que não há osteoporose densitométrica, porém existem fatores de risco e nos quais devemos decidir se há a necessidade de intervenção farmacológica específica.
EXAMES COMPLEMENTARES: realizado para afastar causas secundárias de osteoporose e excluir outros diagnósticos. A triagem laboratorial mínima indicada para todos os pacientes que inclui: hemograma, cálcio, fósforo, PTH, vitamina D, fosfatase alcalina, creatinina, função tireoidiana, eletroforese de proteínas séricas, cálcio na urina 24 horas e testosterona (homens). Caso triagem normal e se suspeite fortemente de causa secundária, uma investigação complementar deve ser feita.
OBS: Marcadores de metabolismo ósseo: são usados para monitoramento e avaliação de aderência ao tratamento. O CTX e NTX são marcadores de reabsorção óssea e o P1NP, osteocalcina e fosfatase alcalina de formação óssea.
Tratamento da Osteoporose
- não farmacológicas:
-Uma dieta rica em: cálcio, vitamina D e proteína (atua de maneira preventiva na osteoporose); A quantidade recomendada de cálcio elementar é cerca de 1200 mg/dia, a ingestão de 800 a 1000 UI/dia de vitamina D para adultos acima de 50 anos é o recomendado.
-Exposição à luz solar e os exercícios físicos. Nos idosos, além de prevenir quedas, a prática de atividade física melhora a marcha, aumenta a qualidade de vida, e favorece a independência e socialização. Atividades físicas leves como as caminhadas devem ser recomendadas diariamente, e atividades de carga leve com séries de 15 repetições, em intervalos de 24 a 48 horas.
-Outros hábitos de vida devem ser alterados para prevenção de osteoporose, como a cessação do tabagismo e do consumo de álcool.
- Farmacológicas:
–Suplementação de Cálcio e Vitamina D: Caso não atinja pela dieta o valor recomendado deve-se fazer reposição.
-Tratamento de primeira linha: Bifosfonatos: alendronato de sódio ou risedronato de sódio; o tratamento por 5 anos, estendendo-se por mais 5 anos em pacientes com piora da massa óssea à DMO; devendo ser utilizados com suplementação de cálcio e de vitamina D.
-Tratamento de segunda linha: raloxifeno, estrógenos conjugados ou calcitonina, Denosumabe (escolha para paciente cm osteoporose grave com risco iminente de fratura e / ou insuficiência renal com contraindicações aos bisfosfonatos).
– Estrogênios (com progestágeno nas mulheres com útero): terapia não é de primeira escolha isoladamente no tratamento da osteoporose estabelecida, mas poderá ser útil quando associada ao bisfosfonado.
OBS: MONITORIZAÇÃO: A DXA da coluna lombar e do fêmur proximal pode ser repetida anualmente nos primeiros 2 anos. Nos indivíduos com fraturas ou alterações degenerativas lombares e nos idosos, devem-se valorizar as medidas do colo do fêmur e fêmur proximal total para estimar a eficiência do tratamento.
Densitometria ao final do primeiro ano: igual ou melhor que a basal: manter tratamento e repetir o exame a cada 2 anos; pior que a basal (com redução significante do escore): manter tratamento e repetir o exame em 1 ano.
Densitometria ao final do segundo ano: igual ou melhor que uma das anteriores: manter tratamento e repetir o exame a cada 2 anos; pior que as duas anteriores (com redução significante do escore): considerar falha terapêutica e suspender o tratamento;
Recomenda-se a realização de raios X da coluna vertebral torácica, no mínimo em perfil, antes do início do tratamento e após o primeiro ano nos pacientes com osteoporose estabelecida. Havendo diminuição das alturas vertebrais, mesmo por fraturas assintomáticas, reconsiderar a eficácia do tratamento empregado.
Autora: Leidiaine Neris Aredes – @leidineris
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O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
-BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006. 192 p. (Cadernos de Atenção Básica – n.º 19. Série A. Normas e Manuais Técnicos). Acesso em: 21 de junho de 2021. Disponível em: https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/apoio/fatores_risco_osteoporose.pdf
-Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Compartimento de Remodelação Óssea- estudo experimental em modelo animal. 2016. Acesso em: 21 de junho de 2021. Disponível em: https://eg.uc.pt/bitstream/10316/81393/1/Tese%20BRC%20-%20JB%20Final.pdf
-BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 224, de 26 de março de 2014. Aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da Osteoporose. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 27 mar. 2014. Seção 1, p.35. Disponível em:
-Sebastião Cézar Radominski. Diretrizes brasileiras para o diagnóstico e tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa. Revista Brasileira de Reumatologia Volume 57, Supplement 2, 2017, Pag 452-466. Acesso em: 22 de junho 2021. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S048250041730178X?via%3Dihub
-Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas Osteoporose. Portaria SAS/MS nº 470, de 23 de julho de 2002. Acesso em: 22 de junho. https://www.reumatologia-es.med.br/upload/08_20170112.pdf
