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A dor torácica não cardíaca (DTNC), ou também chamada dor torácica de origem indeterminada, é uma dor retroesternal do tipo anginosa, em aperto, recorrente que pode irradiar para o pescoço, mandíbula, membro superior esquerdo, mas que não está associada a doenças cardiovasculares. A DTNC é mais prevalente em pacientes jovens, ansiosos e apesar da sua fisiopatologia não estar completamente compreendida, as suas principais causas são:
Esofágicas
A doença do refluxo gastroesofágica (DRGE), é a causa mais comum de DTNC, podendo ser inclusive a única manifestação da doença, e acontece devido à estimulação de quimiorreceptores da mucosa sensíveis a ácido. O diagnóstico pode ser feito através da pHmetria, a fim de afastar patologia coronariana. Outra causa esofágica é a hipersensibilidade visceral, uma resposta exacerbada decorrente a estímulos gerados no tecido esofágico, como injúria tecidual, espasmo, inflamação. Essa sensibilização periférica reduz o limiar doloroso do esôfago, e quando associada a DRGE, os pacientes ao invés de apresentarem sintomas como pirose, se queixam de uma dor torácica tipo anginosa.
Alguns distúrbios motores esofágicos, como acalasia, espasmo esofágico difuso, esôfago em “quebra-nozes”, são responsáveis também por sintomas desconfortáveis na parede torácica principalmente quando associados à disfagia e contrações peristálticas de alta monta.
Comorbidades psicológicas
Síndrome do pânico, ansiedade, depressão e estresse são condições clínicas bem frequentes e também são fatores capazes de aumentar a percepção ao estímulo esofágico, portanto em pacientes que cursam com dor torácica é extremamente importante a avaliação psiquiátrica, uma vez que mais de 80% dos pacientes com distúrbios motores esofágicos relatam concomitantemente a presença de alterações psicológicas.
Musculoesqueléticas
Costocondrite, osteoartrite cervical, fibrosites, artrite reumatoide são alguns dos quadros dolorosos que acontecem devido à alterações na parede torácica. O paciente apresenta sensibilidade à palpação, dor musculoesquelética bem localizada, que pode durar dias, pode piorar com movimento e sua intensidade varia de surda até a um grande desconforto.
Pulmonares
No geral, as causas pulmonares estão associadas a modificações nos vasos do parênquima pulmonar e do tecido pleural. Essas alterações podem ocorrer de forma aguda ou crônica, entretanto a dor torácica, na maioria dos casos, se apresenta de maneira súbita, estando atrelada a dispneia, taquipneia, como nos casos de tromboembolismo pulmonar. Hipertensão pulmonar, pneumotórax, câncer pulmonar, sarcoidose, doenças autoimunes são algumas outras patologias que acometem os pulmões e cursam com a sintomatologia da dor torácica.
Como avaliar então um paciente com DTNC?
O primeiro passo é afastar a doença cardiovascular, é preciso descartar essa possibilidade visto que a Doença Arterial Coronariana apresenta uma alta taxa de mortalidade, um risco de vida iminente diferentemente das patologias gastroesofágicas. Então faz-se necessário coletar a história clínica, as características da dor, os sintomas associados, examinar o paciente e solicitar exames complementares como o eletrocardiograma, enzimas cardíacas, teste de esforço, radiografia de tórax.
Ainda que haja grandes chances da DTNC ser de etiologia esofágica, é importante realizar o exame da parede torácica e pesquisar pontos dolorosos a fim de excluir o diagnóstico de causas musculoesqueléticas.
Após afastar a doença coronariana é preciso investigar o esôfago, e como é feito esse diagnóstico?
- Teste terapêutico com inibidor da bomba de prótons (IBP): medida diagnóstica e terapêutica, de alta sensibilidade, que visa a melhora significativa dos sintomas nos pacientes, e é positivo quando há redução da dor torácica;
- Manometria esofágica: a DTNC pode não estar relacionada ao refluxo gastroesofágico, portanto a manometria, apesar do diagnóstico limitado, é indicada em pacientes que não responderam ao teste com IBP, visto que esse paciente pode cursar com distúrbios motores esofágicos;
- pHmetria: tem sido utilizado primariamente no diagnóstico dos pacientes com DTNC;
- Endoscopia digestiva alta: papel limitado, porém pode oferecer informações relevantes, como as causas atípicas de dor torácica além de descartar patologias de maior gravidade;
- Testes provocativos: induzem a dor torácica e sugerem a presença de hipersensibilidade visceral, indicando assim a origem esofágica dos sintomas;
- Avaliação psicológica: investigação complementar a fim de auxiliar o tratamento psicoterápico.
Como tratar esse paciente?
Primeiramente, a abordagem terapêutica consiste em tranquilizar o paciente, avisá-lo que não há alto risco de vida, pelo fato dos sintomas não serem de origem cardiovascular, e reconhecer o tratamento específico para cada tipo de caso clínico como DRGE, acalásia, úlcera péptica, síndrome do pânico, costocondrite, com o objetivo de aliviar, e até mesmo eliminar os sintomas desencadeados.
- Inibidor de bomba de prótons: nos casos de DTNC associados a DRGE;
- Moduladores de dor/ analgésicos viscerais: úteis em pacientes com distúrbios motores esofágicos;
- Nitratos, bloqueadores do canal de cálcio;
- Antidepressivos que são utilizados como moduladores da dor principalmente nas situações de hipersensibilidade visceral;
- Psicoterapia;
- Toxina botulínica e dilatação por balão em causas específicas como acalásia.
Por fim, conclui-se a importância do diagnóstico da DTNC e o impacto na qualidade de vida desses pacientes, posto que, mesmo quando a doença cardíaca já é descartada ainda há modificações e limitações no seu quadro clínico. Isto é, o paciente se demonstra ansioso, preocupado, na crença de que detém alguma patologia mais severa.
Autoria: Andreza Cunha