Quando se fala em anemia é comum o profissional ficar na dúvida em como conseguir enquadrar o paciente no tipo apresentado, por isso é de extrema importância que o profissional de saúde tenha em mente, de forma clara e inequívoca, os tipos e classificação geral e específica de cada tipo de anemia existente.
A anemia é definida como a queda dos valores de hemoglobina abaixo dos valores de referência, levando em consideração a contagem de eritrócitos e hematócritos.
Ela pode ser classificada em anemias Hipoproliferativas e Hiperproliferativas, sendo o primeiro tipo o objeto de estudo do presente artigo.
Definição
As Anemias Hipoproliferativas são uma classe de anemias que possuem em comum a resposta medular insuficiente, ou seja, uma baixa produção de reticulócitos.
Classificação
As anemias Hipoproliferativas podem ser classificadas de uma forma geral em quatro tipos: anemias carenciais, como a ferropriva e a megaloblástica; a sideroblástica, aplasia da série vermelha; e as causadas por doenças crônicas.
Neste sentido, podemos desdobrá-las também em alguns tipos mais frequentemente encontradas, como:
Anemia Carencial Ferropriva: pode ser causada pela perda sanguínea (aguda) ou pela má absorção.
Anemia Carencial Megaloblástica: os eritrócitos passam por um atraso na maturação do núcleo, na medula óssea, em relação ao citoplasma, devido a uma síntese defeituosa de DNA sendo causada pela deficiência ou anomalia do metabolismo de vitamina B12 ou de folato ou por deficiências enzimáticas adquiridas.
Anemia Sideroblástica: é formada por um grupo de anemias, que tem como característica o acúmulo de ferro nas mitocôndrias perinucleares dos eritroblastos (sideroblastos em anel).
Anemia Aplasica: é denominada como uma doença das células tronco hematopoiéticas, resultando na perda dos precursores dos eritrócitos, hipoplasia ou aplasia da medula óssea e citopenia de duas ou mais linhagens celulares.
Anemia da doença crônica: está associada a distúrbios infecciosos crônicos, infecciosos ou neoplasias. Sendo caracterizada por hipoferremia, mesmo na presença adequada de ferro sérico.
Anemia da insuficiência renal crônica: é causada por deficiência na produção de eritropoietina (EPO) em decorrência da redução da massa renal funcional ou produzida em decorrência da diminuição da resposta à eritropoietina.
Panorama: do clínico ao tratamento
Anemia Ferropriva
Classificação: anemia hipocrômica e microcítica.
Causa / Etiologia
Podemos classificar em 3 grupos etiológicos, que são:
Perda de sangue: em grande parte das vezes, em homens e mulheres de meia idade, é causado pelo sangramento oculto crônico pelo trato gastrointestinal (como ocorre na úlcera péptica e câncer) ou pelo rompimento de varizes esofágicas; em mulheres na idade reprodutiva, pode ser provocado pelo sangramento excessivo durante a menstruação, o que equivaleria 0,5 mg de ferro por dia. Já causas menos frequentes são hemorragia alveolar difusa e hemólise intravascular crônica.
Aumento da necessidade de ferro: durante o período de desenvolvimento de crianças e adolescentes, assim como no período de gestação e lactação, há um incremento na necessidade de ingesta de ferro.
Diminuição da absorção de ferro: são resultantes frequentes de gastrectomias ou síndromes diabsortivas, como a doença celíaca, gastrite atrófica e acloridria. Sendo raramente observada por privação de ferro na dieta.
Quadro Clínico
Pode ser dividido como:
Específico: pica, síndrome de Plummer-Vinson, quelite angular, coiloníquia; e
Diagnóstico Laboratorial: hemoglobina (Hb), hematócrito (Ht) e volume corpuscular médio (VCM) baixos; índice de anisocitose (RDW) aumentado; contagem de reticulócitos diminuídos.
Laboratório do Ferro: Ferritina, ferro sérico e transferrina diminuídos; capacidade total de ligação do ferro a transferrina (TIBIC) aumentada. Sendo o padrão ouro o mielograma com pesquisa de ferro medular pela coloração (azul da Prússia, método de Perls).
Tratamento
Pode ser realizado por duas formas:
Via oral: com o sulfato ferroso (cada comprimido possui 67mg de ferro a cada 200mg); a dose para adulto é de 2 – 3mg de ferro elementar por kg/dia, sendo o equivalente de 2 a 4 comprimidos por dia. Ingerido de estômago vazio, junto com alimentos ácidos, de preferência que possua ácido ascórbico na composição. O tratamento é mantido até a normalização das taxas, o que leva aproximadamente 6 meses.
Via parenteral: é indicada para os pacientes com etiologia de má absorção intestinal ou aos pacientes com intolerância ao tratamento por via oral ou anemia refratária ao tratamento via oral. É realizado com feromoxitol, sendo menos tóxico e é melhor absorvido.
Anemia Megaloblástica
Classificação: macrocítica (VCM > 98 fL)
Causa / Etiologia: este tipo de anemia carencial é produzida principalmente através de 2 formas: deficiência de vitamina B12 (devido a uma anemia perniciosa provocado pelo comprometimento da secreção do fator intrínseco, geralmente secundária a autoanticorpos) ou de folato (sendo causada pela doença celíaca e alcoolismo). Também pode ser provocada por anomalias do metabolismo da vitamina B12 e folato ou por deficiências enzimáticas adquiridas, como o consumo excessivo de álcool ou citarabina.
Quadro Clínico: é insidioso.
Específico: icterícia, diarreia, glossite, anorexia, púrpura (raro).
Deficiência severa de B12: neuropatia progressiva (degeneração subaguda) associada a medula espinhal. Clinicamente sendo apresentada por formigamento dos pés e dificuldade para deambulação.
Defeitos do Tubo Neural: pode ser provocado por deficiência de folato ou B12 na gestante, provocando defeitos no tubo neural do feto manifestados como anencefalia, espinha bífida ou Encefalocele. Este problema seria prevenível com suplementação de ácido fólico antes da gestação.
Geral: tontura, dispneia, cefaleia, vertigem, hipotensão postural, palidez mucocutâneo, palpitações, fadiga extrema, lipotímia.
Diagnóstico Laboratorial: pancitopenia; reticulócitos baixos; Neutrófilos hipersegmentados; aumento dos marcadores de hemólise; vitamina B12 e / ou ácido fólico baixos; homocisteína aumentada; ácido metilmalônico aumentado na deficiência de vitamina B12. Bilirrubina indireta e DHL aumentadas, devido a destruição da medula óssea.
Tratamento:
Via Oral: pode ser realizado com reposição de vitamina B12 em pacientes com graus leves, porém não é a via elegível pelo fato dos pacientes, de um modo geral, apresentarem má absorção intestinal. O folato pode ser administrado via oral, através da substância ácido fólico, com uma dose de 5mg, diariamente por um período de 5 meses.
Via Parenteral ou intramuscular: é a via elegível de preferência. É realizada com a prescrição de hidroxicolabamina ou cianocobalamina, não havendo um esquema específico. A vitamina B12 pode ser administrada através da substância hidroxicolabamina, pela via intramuscular, numa dose de 1.000 ug, sendo a dose inicial de 6.000 ug a cada 2 a 3 semanas, e a dose de manutenção sendo de 1.000 ug a cada 3 meses; podendo ser usado profilaticamente por pacientes que possuam cirurgia bariátrica ou algum tipo de ressecção intestinal.
Anemia da Doença Crônica
Classificação: Normocítica e normocrômica (mais frequente) ou hipocrômica e microcítica.
Causa / Etiologia
Pode ser dividida em dois grupos, como descrito a seguir:
Doenças Inflamatórias Crônicas. Sendo subdivididos em:
Infecciosas: como o abscesso pulmonar, tuberculose, osteomielite, pneumonia, endocardite bacteriana.
Não Infecciosas: como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, doença inflamatória intestinal, sarcoidose.
Doenças Malignas: as mais comuns são o carcinoma, os linfomas e sarcomas.
Quadro Clínico: sintomas geralmente são leve e não progressiva, geralmente relacionado à severidade da doença crônica de base; a instalação geralmente é insidiosa, levando de 30 a 90 dias;
Diagnóstico Laboratorial: Hb levemente baixa; Ht e VCM normais (somente em 30% dos casos tem apresentação baixa); RDW normal; Reticulócitos diminuídos; Marcadores inflamatórios aumentados; Hepcidina aumentada.
Laboratório do Ferro: Ferritina normal ou alta; Ferro sérico baixo; TIBIC diminuído; Ferro medular aumentado.
Pode-se realizar o diagnóstico diferencial com anemia ferropriva.
Tratamento: realizar correção / tratamento da doença de base; o paciente não responde ao tratamento com reposição isolado do ferro, sendo indicado a sua reposição somente se houver deficiência da vitamina B12 e do folato, que é realizado concomitantemente ao tratamento da enfermidade primária.
Anemia da Doença Renal Crônica
Classificação: normocrômica e normocítica (acompanha a severidade da doença).
Causa / Etiologia: é provocada por deficiência na produção de eritropoietina (EPO) em decorrência da redução da massa renal funcional ou produzida em decorrência da diminuição da resposta à eritropoietina. Outras causas são: deficiência de ferro, folato e vitamina B12.
Quadro Clínico: fadiga, dispneia, vertigem, hipotensão postural.
Diagnóstico Laboratorial: hemograma completo e esfregaço periférico; reticulopenia periférica;
Tratamento: tratamento da doença renal subjacente; suplementar ferro e eritropoietina; melhorar a função renal; aumentar a produção de eritrócitos; transfusão sanguínea, quando necessário (é raro).
A EPO pode ser administrada intravenosa (IV) ou subcutânea:
Em pacientes submetidos a diálise a longo prazo: começa com EPO de 50 – 100 u/kg, IV ou subcutânea, 3x por semana com suplementos de ferro. Tempo de tratamento, geralmente, é de 8 a 12 semanas.
Baixas doses de EPO (metade da dose de indução) podem ser administradas de 1 a 3 vezes por semana.
Realizar acompanhamento periódico quando a hemoglobina ultrapassar a dosagem de 12 g/dL.
Anemia Sideroblástica
Classificação: hipocrômica e microcítica (forma hereditária).
Causa / Etiologia
A anemia sideroblástica pode ter diversas causas, sendo classificada em dois grupos:
Hereditária: podendo apresentar a mutação em ALA-S no cromossomo x ou outro tipo de mutação.
Adquirida: que é subdividida em
Primária: como a mielodisplásica (que é a causa mais comum de anemia sideroblastica); e
Secundária: como doenças malignas da medula óssea, fármacos, agentes químicos, anemia hemolítica, artrite reumatoide, anemia megaloblástica, síndromes má absortivas, etc.
Quadro Clínico: geral engloba tontura, dispneia, cefaleia, vertigem, hipotensão postural, palidez mucocutâneo, palpitações, fadiga extrema, lipotímia.
Diagnóstico Laboratorial: no hemograma vai apresentar ferro sérico, ferritina e saturação de transferrina aumentados.
Tratamento: é realizado com eritropoetina recombinante subcutânea, 3x por semana, na dosagem de 50 a 150 UI/kg, com manutenção de 75 UI por semana, após a estabilização do quadro.
Anemia Aplasica
Classificação: normocítica e normocrômica.
Causa / Etiologia
A anemia aplasica é decorrente de uma pancitopenia devido a aplasia na medula óssea. Ela é classificada em:
Primária: é subdividida em
Congênita: é denominada como ‘Anemia de Falconi’ que é uma herança autossômica recessiva ou ligada ao cromossomo X; Ela surge geralmente entre os 5 e 10 anos de idade; Apresenta maior risco de desenvolver doenças malignas como a ‘leucemia mieloide aguda’ em 10% dos casos; É tratada com andrógenos ou transplante de células tronco. O diagnóstico é realizado com a pesquisa do aumento de quebras cromossômicas nos linfócitos sanguíneos pela indução com diepoxibutano.
Adquirida: conhecida como ‘Anemia Aplasica Idiopática Adquirida’, que é a mais prevalente de anemia aplásica. Geralmente o tecido hematopoiético apresentado é lesado por um processo imunológico mediado por linfócitos “T” citotóxicos oligoclonais, o tratamento pode ser realizado com globolina anti-linfocitica e a ciclosporina que reforça a hipótese autoimunitária por células “T”
Secundária: ocorre na maioria das vezes em decorrência à radiação ou a fármacos que lesam diretamente a medula óssea. Existem certas medicações que podem provocar a aplasia temporária, como por exemplo, Metotroxato e Daunorrubicina, enquanto outras podem provocar aplasia crônica, semelhante à idiopática, como Bulssofano. Este tipo de anemia pode aparecer também após quadros virais como hepatites, infecção por HIV, assim como exposição a benzeno e inseticidas.
Quadro Clínico: o pico de incidência é por volta dos 30 (trinta) anos, mas pode se apresentar em qualquer idade, com predominância no sexo masculino. A manifestação pode ser de forma insidiosa ou aguda, com sinais e sintomas decorrentes da anemia, neutropenia e trombocitopenia, com aumento de quadros infecciosos graves ou não.
Diagnóstico Laboratorial: hemograma apresenta pancitopenia; Reticulócitos baixos; medula óssea hipoplásica.
Tratamento: Globolina antilifitica, ou antimocitica (ALG ou ATG); Ciclosporina; Alemtuzumabe/anti-CD52; Andrógenos ou transplante de células-tronco (medula óssea).
Conclusão
Diante dos estudos classificatórios acima expostos resta clara a importância quanto à necessidade de que o médico saiba distinguir os pontos discutidos de forma clara e assertiva, para evitar um mal diagnóstico, que consequentemente resultaria em um mal tratamento do paciente.
Essas patologias são rotineiras no dia a dia do consultório, porém a falha em seu diagnóstico pode resultar em consequências sérias aos pacientes, e sua rápida identificação poderá ser de grande valia no tratamento imediato do mesmo ou durante o encaminhamento para um clínico geral ou ao próprio hematologista.
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Referências
Apostila ano 1 2021 – Hetatologia, Autor professor Felipe Bragatto, capítulo 2, Anemias Hipoproliferativas, Editora sanar.
Anemia da doença crônica, site MDS: https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-sangue/anemia/anemia-por-doen%C3%A7a-cr%C3%B4nica.
Artigo de revisão: Anemia de doença crônica. Autores: Rodolfo D. Cançado.; Carlos S. Chiattone. Revista brasileira de hematologia e hemoterapia. 2002, 24 (2). Pg 127 a 136. Anemias macrocíticas megaloblásticas – site MDS: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemias-macroc%C3%ADticas-megalobl%C3%A1sticas#:~:text=Suspeita%2Dse%20de%20anemia%20megalobl%C3%A1stica,de%20talassemia%20ou%20doen%C3%A7a%20renal
Anemia por deficiência de ferro – site MDS: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-por-defici%C3%AAncia-de-ferro.
Anemia Aplasica: https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-apl%C3%A1sica.
Doença renal crônica – site MDS: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7a-renal-cr%C3%B4nica/doen%C3%A7a-renal-cr%C3%B4nica#:~:text=A%20anemia%20da%20DRC%20%C3%A9,geral%20da%20diminui%C3%A7%C3%A3o%20da%20eritropoiese).
Anemia da doença renal – site MDS: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-da-doen%C3%A7a-renal.
Anemias Sideroblastica – site MDS: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemias-siderobl%C3%A1sticas#:~:text=As%20anemias%20siderobl%C3%A1sticas%20s%C3%A3o%20um,podem%20ser%20adquiridas%20ou%20cong%C3%AAnitas.
